Обзор
Высококонтагиозное вирусное заболевание с зудящей пузырьковой сыпью.
Симптомы
Симптомы | Частота | Тяжесть | Начало |
|---|---|---|---|
| Лихорадка | 70% | Лёгкая | Ранняя фаза |
| Утомляемость | 45% | Лёгкая | Ранняя фаза |
| Головная боль | 50% | Лёгкая | Ранняя фаза |
| Снижение аппетита | 40% | Лёгкая | Ранняя фаза |
| Недомогание | 50% | Лёгкая | Ранняя фаза |
| Везикулёзная сыпь | 100% | Лёгкая | Пик заболевания |
| Миалгия | 30% | Лёгкая | Пик заболевания |
| Зуд | 95% | Лёгкая | Любая фаза |
Передача
Обзор
Ветряная оспа (ветрянка) — высококонтагиозное заболевание, вызываемое вирусом Varicella-Zoster (VZV, HHV-3), семейство Herpesviridae. Передаётся воздушно-капельным путём и при контакте с содержимым везикул. R₀ = 10–12 (один из наиболее заразных вирусов). После первичной инфекции VZV латентно персистирует в спинальных ганглиях и может реактивироваться в виде опоясывающего герпеса. До вакцинации: ~140 млн случаев/год в мире.
Обзор
Возбудитель: Varicella-Zoster Virus (VZV, HHV-3). Передача: воздушно-капельная (аэрозольная), контакт с содержимым везикул. Инкубация: 10–21 день (обычно 14–16). R₀: 10–12. Клиника: генерализованная везикулёзная сыпь «в разных стадиях», лихорадка, зуд. CFR: <0,001% у здоровых детей; 2–3% у взрослых; 25–30% у иммунокомпрометированных без лечения. Заразность: 1–2 дня до сыпи и до подсыхания всех корочек (5–7 дней). Вакцинация — 2 дозы, эффективность ~98%.
Экстренные признаки
-
Одышка/кашель — варицеллёзная пневмония (чаще у взрослых, курильщиков, беременных)
-
Нарушение сознания, атаксия — энцефалит, церебеллит
-
Геморрагическая сыпь — фульминантная пурпура, ДВС
-
Высокая лихорадка >5 дней — вторичная бактериальная инфекция
-
Целлюлит/некротический фасциит — стрептококковая суперинфекция кожи
-
Диссеминированная инфекция у иммунокомпрометированных — поражение внутренних органов
-
Ветрянка у беременной — риск пневмонии у матери, врождённого варицеллёзного синдрома Немедленная госпитализация при пневмонии, неврологических симптомах или иммуносупрессии.
Подробные симптомы
Наиболее частые признаки и симптомы
Продром (1–2 дня): лихорадка 38–39°C, недомогание, головная боль, анорексия (выраженнее у взрослых). Сыпь: начинается на туловище → распространяется центробежно; элементы проходят стадии: макула → папула → везикула (прозрачная жидкость на эритематозном основании, «капля росы на лепестке розы») → пустула → корочка. Характерный признак: элементы в разных стадиях одновременно. 250–500 элементов у здоровых детей; до 1 500 у взрослых. Сильный зуд. У взрослых течение тяжелее.
Знание симптомов — первый шаг к быстрому реагированию.
Течение болезни
Инкубация: 10–21 день (обычно 14–16). Продром (1–2 дня): лихорадка, недомогание. Высыпания (5–7 дней): волнообразное появление новых элементов каждые 12–24 ч на протяжении 3–5 дней. Подсыхание корочек (7–10 день): когда все элементы покрылись корками — пациент не заразен. Полное заживление: 2–4 нед. Заразность: с 1–2 дней до сыпи и до подсыхания всех корочек. Латенция VZV в ганглиях — пожизненная; реактивация в виде опоясывающего герпеса (15–30% в течение жизни).
Диагностика
Как определяется это заболевание
Клинический диагноз: характерная полиморфная везикулёзная сыпь «в разных стадиях» + эпиданамнез — в большинстве случаев достаточен. ПЦР: обнаружение ДНК VZV в содержимом везикул — золотой стандарт (различает VZV от HSV). Прямая иммунофлюоресценция (DFA): быстрый метод из соскоба везикул. Серология: IgM/IgG к VZV (ELISA) — подтверждение иммунного статуса; IgM появляется с 3–5 дня сыпи. Проба Тцанка: многоядерные гигантские клетки — неспецифична (не различает VZV и HSV).
Лечение
Доступные методы лечения
Здоровые дети: симптоматическое — каламиновый лосьон, антигистаминные (зуд), парацетамол (НЕ аспирин — синдром Рейе, НЕ ибупрофен — риск некротического фасциита). Ацикловир перорально: показан взрослым, подросткам >12 лет, лицам с хроническими кожными/лёгочными заболеваниями; 800 мг 5р/день 5–7 дней, начать в первые 24 ч сыпи. Ацикловир в/в: иммунокомпрометированные, диссеминированная инфекция, пневмония, энцефалит (10 мг/кг каждые 8 ч). Постэкспозиционная профилактика: вакцина в течение 3–5 дней или VZIG.
Большинство случаев эффективно лечатся при ранней диагностике.
Детали профилактики
Как защитить себя
Вакцинация: живая аттенуированная вакцина (штамм Oka); 2 дозы (1-я в 12–15 мес., 2-я в 4–6 лет). Эффективность: ~98% против тяжёлых форм, ~85% против любой инфекции. Постэкспозиционная профилактика: вакцина в течение 3–5 дней после контакта; VZIG (варицелла-зостер иммуноглобулин) — для иммунокомпрометированных, беременных, новорождённых (в течение 96 ч). Изоляция больного: до подсыхания всех корочек. Не давать аспирин детям с ветрянкой (синдром Рейе).
Подготовка — лучшая защита.
Рекомендации для путешественников
Ветряная оспа распространена повсеместно; эпидемиология различается: в умеренном климате — детская болезнь (пик 5–9 лет); в тропиках — смещение заболеваемости в старший возраст (выше риск тяжёлого течения). Путешественникам рекомендуется: проверить иммунный статус (серология IgG) при отсутствии документов о перенесённой инфекции/вакцинации. Невакцинированным взрослым — 2 дозы вакцины перед поездкой. Контакт с заболевшим в поездке — рассмотреть постэкспозиционную вакцинацию.
Насколько это распространено?
Статистика и географические данные
До вакцинации: ~140 млн случаев/год в мире; 4 млн случаев/год в США. После введения вакцинации в США (1995): снижение заболеваемости на >97%, госпитализаций на 93%, смертности на 94%. В странах без вакцинации: 90–95% детей переболевают к 15 годам (умеренный климат). В тропиках: пик заболеваемости смещён на подростков и взрослых. Сероконверсия VZV к 40 годам: >98% в большинстве популяций. Реактивация в виде опоясывающего герпеса: ~1 млн случаев/год в США.
Факторы риска
Кто подвержен наибольшему риску
Отсутствие иммунитета (невакцинированные, не болевшие) — главный фактор. Взрослые >18 лет: риск пневмонии в 25 раз выше, чем у детей. Беременные: пневмония (CFR до 40% без лечения); врождённый варицеллёзный синдром (1–2% при инфекции в I–II триместре). Иммунокомпрометированные: диссеминированная инфекция, поражение органов. Новорождённые: неонатальная ветрянка (мать заболела за 5 дней до — 2 дня после родов; CFR до 30%). Курение: повышает риск пневмонии.
Подробности осложнений
Возможные осложнения
Бактериальная суперинфекция кожи (наиболее частое): целлюлит, импетиго; S. aureus и S. pyogenes (GAS). Некротический фасциит (GAS) — редко, но жизнеугрожающе. Пневмония: 1 из 400 взрослых; CFR 10–30% без лечения. Неврологические: церебеллит/атаксия (1:4 000 у детей — хороший прогноз); энцефалит (<1:10 000 — серьёзнее). Синдром Рейе: при приёме аспирина. Врождённый варицеллёзный синдром: рубцовые поражения кожи, гипоплазия конечностей, поражение глаз и ЦНС. Реактивация: опоясывающий герпес и постгерпетическая невралгия.
Выздоровление и прогноз
Ожидаемые результаты и выздоровление
У здоровых детей: доброкачественное течение, полное выздоровление за 7–10 дней; CFR <0,001%. У взрослых: тяжелее (больше элементов, выше лихорадка); CFR ~0,02%. Пневмония при ветрянке у взрослых: CFR 10–30% без лечения, <5% с ацикловиром. У иммунокомпрометированных: CFR 25–30% без лечения. Энцефалит: CFR <1% (церебеллит — прогноз хороший); энцефалит больших полушарий — CFR 5–10%. Рубцевание кожи — частое косметическое последствие, особенно при расчёсывании.