概要
サシチョウバエ媒介性の寄生虫疾患で、皮膚型、粘膜皮膚型、内臓型の3形態があります。
症状
症状 | 頻度 | 重症度 | 発症 |
|---|---|---|---|
| 倦怠感 | 85% | 軽度 | 初期 |
| 発熱 | 95% | 中等度 | 初期 |
| 鼻づまり | 90% | 中等度 | 初期 |
| 食欲不振 | 70% | 軽度 | 初期 |
| 全身倦怠感 | 80% | 軽度 | 初期 |
| リンパ節腫脹 | 30% | 軽度 | 初期 |
| 浮腫 | 20% | 軽度 | 初期 |
| 皮膚潰瘍 | 85% | 中等度 | ピーク期 |
| 脾腫 | 95% | 重度 | ピーク期 |
| 肝腫大 | 80% | 中等度 | ピーク期 |
| 体重減少 | 90% | 中等度 | ピーク期 |
| 嚥下困難 | 30% | 中等度 | ピーク期 |
| 出血 | 60% | 中等度 | ピーク期 |
| 寝汗 | 40% | 軽度 | ピーク期 |
| 咳 | 15% | 軽度 | ピーク期 |
| 下痢 | 20% | 軽度 | ピーク期 |
| 掻痒感 | 15% | 軽度 | ピーク期 |
| 点状出血 | 25% | 中等度 | ピーク期 |
| 低血圧 | 5% | 中等度 | 後期 |
| 黄疸 | 10% | 中等度 | 後期 |
感染経路
概要
リーシュマニア症は、Leishmania属原虫によって引き起こされるベクター媒介性寄生虫疾患であり、感染した雌のサシチョウバエ（旧世界ではPhlebotomus属、新世界ではLutzomyia属）の刺咬により伝播する。20種以上のLeishmania種がヒトに病原性を有する。
本疾患は3つの主要な臨床型で発現する：内臓リーシュマニア症（VL、カラ・アザールとも呼ばれる）、皮膚リーシュマニア症（CL）、粘膜皮膚リーシュマニア症（MCL）。内臓リーシュマニア症は最も重症で、未治療ではほぼ確実に致死的である。皮膚リーシュマニア症が世界で最も頻度の高い型であり、粘膜皮膚型は主にL. braziliensisにより鼻咽頭粘膜の進行性破壊を引き起こす。
98の常在国で年間推定70万〜100万の新規症例が発生し、26,000〜65,000人が死亡している。本疾患は最貧困層に不均衡に影響し、栄養不良、避難、劣悪な住環境、免疫抑制（特にHIV共感染）が主要なリスク因子である。WHOはリーシュマニア症を制御・排除の優先対象である顧みられない熱帯病（NTDs）に分類している。
概要
リーシュマニア症はLeishmania属の細胞内寄生原虫による疾患スペクトラムを包含する。サシチョウバエは体長2〜3 mmの小型夜行性昆虫で、有機物豊富な土壌、瓦礫、動物の巣穴で繁殖する。
重要な事実:
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病原体: L. donovani, L. infantum, L. major, L. tropica, L. braziliensisなど20種以上
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媒介者: サシチョウバエ（800種以上のうち約70種が確認された媒介者）
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保有宿主: ヒト（L. donovaniによる人獣共通型VL）、犬（L. infantumによる動物由来型VL）、各種齧歯類
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潜伏期間: 内臓型：2〜6ヶ月（10日〜数年）、皮膚型：2〜8週間
-
世界的負荷: 年間70万〜100万新規症例、1,200万人が現在感染、3億5,000万人がリスク下
3つの臨床型は異なる地理的分布と予後を有する。VLは年間約50,000〜90,000新規症例で、90%以上がブラジル、エチオピア、インド、ケニア、ソマリア、南スーダン、スーダンで発生。CLのホットスポットはアフガニスタン、アルジェリア、ブラジル、コロンビア、イラン、イラク、パキスタン、ペルー、サウジアラビア、シリア、チュニジアである。
緊急兆候
直ちに医療機関を受診すべき緊急兆候（リーシュマニア症常在地域への渡航歴・居住歴がある場合）：
内臓リーシュマニア症の緊急兆候:
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原因不明の2週間以上持続する高熱
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急速に増大する腹部膨満（肝脾腫大）と腹部不快感
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重度の貧血 — 極度の蒼白、頻脈、労作時呼吸困難
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出血 — 鼻出血、歯肉出血、点状出血、斑状出血（血小板減少を示唆）
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黄疸または肝機能障害の兆候
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二次性細菌感染 — 肺炎、敗血症、腸炎（VLの主要な死因）
皮膚/粘膜皮膚型の緊急兆候:
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2〜3ヶ月以上治癒しない皮膚潰瘍（特に常在地域への渡航後）
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過去の皮膚リーシュマニア症後の血性鼻汁を伴う鼻閉
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進行性の顔面腫脹または鼻腔・口腔組織の破壊
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呼吸困難・嚥下困難（喉頭・咽頭への進展を示唆）
重要: 内臓リーシュマニア症は未治療の場合、CFRが95%を超える。HIV共感染者は著しく予後が悪く、医療上の緊急事態として対応すべきである。
詳細な症状
最も一般的な兆候と症状
リーシュマニア症の臨床像は感染Leishmania種と宿主免疫応答により大きく異なる。
内臓リーシュマニア症（カラ・アザール）:
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潜行性の発症で遷延する不規則な発熱（しばしば1日2峰性）
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進行性の肝脾腫大 — 脾臓は巨大に腫大し得る
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体重減少と進行性の悪液質
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汎血球減少（貧血、白血球減少、血小板減少） — 骨髄浸潤による
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高ガンマグロブリン血症と低アルブミン血症
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皮膚の暗色化（ヒンディー語の「カラ・アザール」は「黒い熱」の意）
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治癒後数ヶ月〜数年でポスト・カラ・アザール皮膚リーシュマニア症（PKDL）が発症する場合あり
皮膚リーシュマニア症:
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サシチョウバエの刺咬部位に小さな丘疹が出現し、数週間で結節へ進行
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中央壊死が進み、隆起した硬結性辺縁と肉芽形成底面を有する特徴的な無痛性潰瘍を形成
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病変は露出部の皮膚（顔面、腕、脚）に好発
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大部分のCL病変は6〜12ヶ月で自然治癒するが瘢痕を残す
粘膜皮膚リーシュマニア症:
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初発皮膚病変の数ヶ月〜数年後に発症
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鼻粘膜病変から始まり、鼻閉、鼻出血、痂皮形成
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鼻中隔、口蓋、口唇、咽頭、喉頭の進行性破壊
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重度の顔面変形、嚥下困難、誤嚥性肺炎を引き起こし得る
症状を知ることは、迅速な対応への第一歩です。
病気の経過
リーシュマニア症の自然経過は感染種と宿主免疫応答により決定され、各臨床型で異なる軌跡をたどる。
内臓リーシュマニア症:
- 潜伏期間: 通常2〜6ヶ月（10日〜数年。免疫抑制者では初感染から数十年後に再活性化あり）
- 発症: 潜行性。微熱、倦怠感、緩徐な体重減少
- 進行期: 数週間〜数ヶ月かけて発熱が持続性かつ不規則に。脾臓と肝臓が進行性に腫大、汎血球減少が悪化
- 進行期: 重度の悪液質、巨大な脾腫大、浮腫、出血傾向、皮膚の暗色化
- 末期（未治療）: 二次性細菌感染、重度の貧血、出血により死亡（症状発症後1〜2年以内）
- 治療後: 見かけ上の治癒から6ヶ月〜数年後にPKDLが発症する場合あり
皮膚リーシュマニア症:
- 潜伏期間: 2〜8週間
- 初期病変: 刺咬部位の小さな紅斑性丘疹
- 進行: 丘疹が結節へ拡大後、2〜6週間で中央壊死による潰瘍形成
- 慢性期: 「火山様」の形態を呈する潰瘍が数ヶ月持続
- 治癒: 旧世界CLは6〜12ヶ月、新世界CLは6〜18ヶ月で自然治癒。萎縮性瘢痕を残す
粘膜皮膚リーシュマニア症:
- 潜伏期: 初発皮膚病変治癒後数ヶ月〜数年（数十年の場合あり）
- 粘膜発症: 鼻閉、痂皮形成、鼻出血
- 進行性破壊: 数ヶ月〜数年かけて鼻中隔、口蓋、咽頭の侵食
- 合併症: 顔面崩壊、誤嚥性肺炎、二次感染
診断
この病気の特定方法
リーシュマニア症の確定診断には寄生虫またはそのDNAの証明が必要であり、臨床的・疫学的評価と組み合わせて行う。
内臓リーシュマニア症:
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rK39迅速診断キット（RDT）: rK39抗原に対する抗体を検出するイムノクロマトグラフィー検査。南アジアでは感度95%以上、特異度90%以上。東アフリカでは感度がやや低い（約85%）
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脾臓穿刺: 最も高い感度（約95%）だが出血リスクあり
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骨髄穿刺: 感度60〜85%。脾臓穿刺より安全
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PCR: 高い感度と特異度。血液、骨髄、組織から実施可能
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直接凝集試験（DAT）: 東アフリカで有用
皮膚リーシュマニア症:
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潰瘍辺縁からの皮膚生検/掻爬 — ギムザ染色でアマスティゴーテを検出。感度50〜70%
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PCR — 感度90%以上。種の同定も可能
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培養（NNN培地） — 種同定のゴールドスタンダードだが遅い（1〜4週間）
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リーシュマニン皮内反応（モンテネグロテスト）: 既往曝露を示す
粘膜皮膚リーシュマニア症:
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罹患粘膜の生検 — 寄生虫が少ないため顕微鏡感度は20〜30%
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PCRがMCL診断の推奨検査法（感度90%以上）
治療
利用可能な治療法
治療は臨床型、感染種、地理的地域、患者因子（年齢、妊娠、HIV状態）により異なる。
内臓リーシュマニア症:
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リポソーマルアムホテリシンB（AmBisome） — 大部分の設定でWHO推奨の第一選択薬。投与量：南アジアでは総量3〜5 mg/kg、東アフリカ/地中海では総量18〜21 mg/kg
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ミルテフォシン — VLに対する初の経口薬。2.5 mg/kg/日×28日間。催奇形性あり、妊婦禁忌
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五価アンチモン製剤（スチボグルコン酸ナトリウム、メグルミンアンチモネート） — 心毒性リスク。インド・ビハール州での耐性増加
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併用療法: リポソーマルアムホテリシンB単回投与＋ミルテフォシン（またはパロモマイシン）が南アジアでWHO推奨
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パロモマイシン: 15 mg/kg/日 IM×21日間
皮膚リーシュマニア症:
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多くのCL病変は治療なしで自然治癒するが、大型・多発・美容上重要な病変は治療推奨
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局所注射スチボグルコン酸ナトリウム — 限局性旧世界CLの第一選択
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温熱療法または凍結療法 — 約70%の治癒率
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経口ミルテフォシン — 新世界CL（特にL. braziliensis）に使用
粘膜皮膚リーシュマニア症:
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進行性組織破壊のリスクのため全身療法が必須
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リポソーマルアムホテリシンBまたは全身投与五価アンチモン製剤×28日間
ほとんどの症例は早期診断で効果的に治療されます。
予防の詳細
自分を守る方法
現在、ヒト用リーシュマニア症ワクチンは利用できないが、複数の候補が臨床開発段階にある。予防はヒト-サシチョウバエ接触の減少と保有宿主の制御が中心である。
旅行者向け個人防護対策:
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殺虫剤処理蚊帳（細目メッシュ） — サシチョウバエは通常の蚊帳を通過できるほど小さいため、メッシュサイズ0.6mm未満またはペルメトリン処理が必要
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DEET含有防虫剤（20〜30%濃度）をサシチョウバエが最も活動的な夕暮れ〜夜間に露出皮膚に塗布
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ペルメトリン処理済み衣服 — サシチョウバエは薄い布を通して刺咬するため特に有効
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常在地域での夜間の屋外活動を避ける（瓦礫、古い壁、動物小屋、森林付近）
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エアコンまたは網戸のある室内で就寝 — サシチョウバエは飛翔力が弱く気流中をうまく移動できない
公衆衛生介入:
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ピレスロイド系薬剤による室内残留噴霧（IRS）
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保有宿主の制御: 感染犬の駆除または殺虫剤入りカラーの装着、齧歯類防除
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環境管理: 家屋近くの瓦礫・廃棄物・有機物の除去
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積極的症例探索と治療 — ヒト保有宿主の減少
注意: サシチョウバエの刺咬は無痛のことが多く気づかれない場合がある。渡航後数週間〜数ヶ月で治癒しない皮膚病変が出現した場合は評価を受けるべきである。
準備が最善の防御です。
渡航アドバイス
旅行者のリスク評価: リーシュマニア症のリスクは都市部のホテルに滞在する短期旅行者では一般に低いが、常在地域の農村部でのアドベンチャー旅行、研究活動、軍事活動、長期滞在者では有意なリスクがある。雨季にサシチョウバエの個体数がピークとなりリスクが最も高い。
高リスク渡航先:
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VL: インド亜大陸（ビハール州）、東アフリカ（南スーダン、スーダン、エチオピア、ケニア）、ブラジル北東部、地中海沿岸
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CL: アフガニスタン、イラン、イラク、シリア、サウジアラビア、アルジェリア、チュニジア、ペルー、コロンビア
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MCL: ボリビア、ブラジル、ペルー、その他アマゾン流域諸国
渡航前: 化学予防薬やワクチンは利用不可。細目殺虫剤処理蚊帳とDEET含有防虫剤を準備すること
渡航中:
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常在地域での夕暮れから夜明けの屋外活動を避ける
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ペルメトリン処理蚊帳下またはエアコン・網戸付き室内で就寝
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長袖・処理済み衣服を夕方に着用
帰国後:
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常在地域への渡航後数週間〜数ヶ月で出現する治癒しない皮膚潰瘍はCLの評価を受けること
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VL常在地域への渡航後の脾腫を伴う原因不明の遷延性発熱は緊急の精査を要する
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潜伏期間が長い（数ヶ月〜数年）ため、帰国後も長期的に認識を維持すること
どのくらい一般的？
統計と地理データ
リーシュマニア症は世界で最も顧みられない熱帯病の一つであり、98カ国以上で常在する。
世界的負荷（WHO 2023年推計）:
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内臓リーシュマニア症: 年間50,000〜90,000新規症例。死亡数26,000〜65,000
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皮膚リーシュマニア症: 年間60万〜100万新規症例
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全体で1,200万人が現在感染、3億5,000万人がリスク下
VLの地理的分布:
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症例の90%以上がブラジル、エチオピア、インド、ケニア、ソマリア、南スーダン、スーダンで発生
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インドのビハール州では排除目標に近づいている（kala-azar排除イニシアチブ）
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南ヨーロッパ（スペイン、イタリア）ではHIV共感染症例が問題
CLの地理的分布:
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最大負荷地域：アフガニスタン（世界最多のCL症例）、シリア（紛争により急増）、ブラジル、イラン、ペルー
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紛争と避難が常在地域での伝播を悪化させている
傾向と課題:
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気候変動によりサシチョウバエの分布域が拡大
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都市化に伴い都市部でのCL・VLが増加
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紛争地域での制御プログラムの中断
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HIV共感染によるVL症例の複雑化
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薬剤耐性（特にインドでのアンチモン製剤耐性）の出現
リスク要因
リスクが最も高い人
リーシュマニア症の罹患リスクと重症度には、宿主、環境、社会経済的因子が複合的に影響する。
環境・行動リスク因子:
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常在地域での生活・渡航 — 98カ国で症例報告。農村・都市周辺部で最もリスクが高い
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夜間の屋外曝露 — サシチョウバエは薄暮性・夜行性の吸血者
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動物保有宿主への近接 — 犬（VL）、齧歯類の巣穴（CL）
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劣悪な住環境 — 土壁、土間、網戸の欠如がサシチョウバエの侵入を容易にする
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屋外での就寝（蚊帳なし）
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職業的曝露 — 農業、軍事、林業、建設作業
重症化の宿主リスク因子:
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栄養不良 — 不顕性感染から臨床的VLへの進行と強い関連。重症度によりオッズ比2〜9倍
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HIV共感染 — VLリスクが10〜100倍増加。治療反応の低下と再発の促進
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免疫抑制 — 臓器移植レシピエント、TNF-α阻害薬使用者
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年齢: 5歳未満の小児がVLの最高リスク
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遺伝的因子: 特定のHLA対立遺伝子とサイトカイン遺伝子多型が感受性に影響
社会経済的リスク因子:
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貧困 — 最貧困地域と強い関連
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避難と移住 — 常在地域の難民キャンプでアウトブレイク発生
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森林伐採と都市化 — 森林性伝播サイクルとヒトの接触増加
合併症の詳細
合併症の可能性
リーシュマニア症の合併症は臨床型に応じて多岐にわたる。
内臓リーシュマニア症の合併症:
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二次性細菌感染 — VLの最も一般的な死因。肺炎、結核、敗血症、赤痢。免疫抑制（汎血球減少、低栄養）が素因
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出血 — 血小板減少と凝固因子低下による。致死的な消化管出血が起こり得る
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ポスト・カラ・アザール皮膚リーシュマニア症（PKDL）: 治癒後数ヶ月〜数年で発症する斑状・丘疹状・結節状発疹。寄生虫の保有宿主として公衆衛生上重要
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HIV共感染の合併症: 治療反応の低下、高再発率、非定型的な臨床像
皮膚リーシュマニア症の合併症:
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瘢痕形成 — 全てのCL病変で避けられない。顔面病変は著しい美容的問題
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二次性細菌感染 — 潰瘍の細菌重複感染
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びまん性皮膚リーシュマニア症（DCL） — 自然治癒しない広範な結節性病変。治療抵抗性
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粘膜皮膚型への進行（新世界CL、特にL. braziliensis） — 5〜15%のリスク
粘膜皮膚リーシュマニア症の合併症:
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鼻咽頭構造の進行性かつ不可逆的な破壊
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「エスプンディア」と呼ばれる重度の顔面変形
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誤嚥性肺炎
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社会的孤立と著しい心理的罹患
注意: 早期診断と治療が合併症予防の鍵である。
回復と見通し
予想される結果と回復
リーシュマニア症の予後は臨床型と治療へのアクセスにより著しく異なる。
内臓リーシュマニア症:
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未治療: CFRは1〜2年以内に95%を超える（二次感染、出血、重度の貧血が主因）
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治療あり: リポソーマルアムホテリシンBベースのレジメンで治癒率90〜98%。免疫正常者の再発率は1〜5%
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HIV共感染: 著しく予後不良 — 適切な治療後も再発率20〜60%、死亡率も高い
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PKDL: VL患者の5〜10%（南アジア）〜50%（スーダン）で発症
皮膚リーシュマニア症:
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旧世界CLの大部分は6〜12ヶ月で自然治癒するが、永続的な瘢痕は避けられない
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びまん性皮膚リーシュマニア症（DCL）は自然治癒せず治療も極めて困難
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L. braziliensisによる新世界CLは粘膜皮膚病変へ進行するリスクが5〜15%
粘膜皮膚リーシュマニア症:
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治療なしでは鼻咽頭組織の進行性かつ不可逆的な破壊
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全身治療による治癒率は**70〜90%**だが再発が多い
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顔面変形に伴う著しい心理的罹患と社会的偏見
全体として、早期診断と適切な治療により大部分の患者で優れた転帰が得られる。予後不良の最大の決定因子は受診の遅れ、特に内臓疾患においてである。