Leishmanyaz

Visseral layşmanyaz seyri:

1. Kuluçka: 2-6 ay (10 gün-yıllar aralığında). Tatarcık ısırığından sonra parazit makrofajlarda çoğalır.
2. Başlangıç: Sinsi; düşük dereceli ateş, halsizlik, kilo kaybı. Haftalar-aylar içinde ilerler.
3. Tam gelişmiş hastalık: Yüksek düzensiz ateş, belirgin hepatosplenomegali, pansitopeni, kaşeksi. Tedavisiz 1-2 yıl içinde ölüm.
4. Tedaviyle: 2-4 hafta içinde klinik iyileşme. Anti-leishmanial tedavi sonrası tam kür.
5. PKDL: Tedaviden aylar-yıllar sonra dermal relaps (özellikle L. donovani).

Kutanöz layşmanyaz seyri:

1. Kuluçka: 2-8 hafta.
2. Papül: Isırık bölgesinde küçük papül oluşumu.
3. Nodül: Haftalar içinde nodüle ilerleme.
4. Ülserasyon: Merkezi nekrozla karakteristik ülser oluşumu. 1-6 ay arası.
5. İyileşme: Çoğu 6-12 ayda spontan iyileşme; skar kalıcı.

Mukokutanöz layşmanyaz seyri:

1. İlk kutanöz lezyonun iyileşmesi.
2. Latent dönem (aylar-yıllar).
3. Nazal mukoza tutulumu başlangıcı.
4. İlerleyici nazofarengeal tahribat.
5. Tedavisiz irreversibl yüz deformitesi.

Layşmanyaz kesin tanısı, klinik ve epidemiyolojik değerlendirmeyle birlikte parazitin veya DNA'sının gösterilmesini gerektirir.

Visseral layşmanyaz:

• rK39 hızlı tanı testi (HTT): rK39 antijenine karşı antikorları saptayan immünokromatografik test; Güney Asya'da duyarlılık >%95, özgüllük >%90; Doğu Afrika'da daha düşük duyarlılık (~%85). Endemik bölgelerde birinci basamak tanı olarak önerilir.

• Dalak aspirasyonu: En yüksek duyarlılık (~%95) ancak kanama riski taşır; eğitimli personel ve izleme olanakları gerektirir.

• Kemik iliği aspiratı: Duyarlılık %60-85; dalak aspiratından daha güvenli ve yaygın kullanılır.

• PCR: Yüksek duyarlılık ve özgüllük; kan, kemik iliği veya dokudan yapılabilir; giderek daha fazla mevcut ancak maliyetli.

• Direkt aglütinasyon testi (DAT): Yüksek duyarlılık ve özgüllük; laboratuvar altyapısı gerektirir.

• Seroloji kısıtlamaları: Antikorlar iyileşme sonrası kalıcı olduğundan, seroloji aktif ve geçmiş enfeksiyonu ayırt edemez.

Kutanöz layşmanyaz:

• Lezyon sürüntüsü/biyopsisi: Giemsa boyaması ile amastigotların görülmesi (duyarlılık %50-70)

• Kültür: NNN veya Schneider besiyerinde (duyarlılık %60-85, 1-4 hafta sürer)

• PCR: En yüksek duyarlılık (%95+), tür tanımlaması sağlar

• Montenegro (leishmanin) deri testi: Aktif KL'de pozitif; VL'de negatif (anerjik)

Ayırıcı tanı: VL için: malarya, tifo, tüberküloz, lenfoma. KL için: tropikal ülser, cilt tüberkülozu, cilt kanseri, lepra.

Seyahat Tavsiyeleri

Endemik bölgeler:

• VL: Hindistan (Bihar), Doğu Afrika (Sudan, Etiyopya, Kenya, Somali), Brezilya, Akdeniz havzası

• KL: Afganistan, İran, Irak, Suriye, Suudi Arabistan, Kuzey Afrika, Orta ve Güney Amerika

Seyahat Öncesi:

1. Seyahat sağlığı uzmanına danışın
2. İnce gözenekli permetrin ile işlenmiş cibinlik temin edin
3. DEET (%30+) veya pikaridin içeren böcek kovucu
4. Kemoprofilaksi mevcut değildir

Seyahat Sırasında:

• Gün batımından şafağa kadar özellikle dikkatli olun (tatarcıklar gece aktif)

• İnce gözenekli cibinlik altında uyuyun

• Klimalı veya iyi sineklikli konaklama tercih edin

• Kırsal ve yarı kentsel bölgelerde dikkatli olun

Seyahat Sonrası:

• İyileşmeyen cilt ülserleri için tıbbi değerlendirme isteyin

• Uzamış ateş, hepatosplenomegali veya pansitopeni durumunda VL düşünülmelidir

• Seyahat öyküsünü sağlık profesyoneline bildirin

• Kutanöz lezyonlar maruziyetten haftalar-aylar sonra ortaya çıkabilir

Epidemiyoloji

Layşmanyaz 98 ülkede endemik olan önemli bir küresel sağlık sorunudur.

Küresel yük: Yılda 700.000-1 milyon yeni vaka; 26.000-65.000 ölüm; 12 milyon kişi halen enfekte; 350 milyon risk altında.

VL dağılımı: Vakaların >%90'ı: Brezilya, Etiyopya, Hindistan, Kenya, Somali, Güney Sudan, Sudan. Yılda 50.000-90.000 yeni vaka.

KL dağılımı: En yüksek yük: Afganistan, Cezayir, Brezilya, Kolombiya, İran, Irak, Pakistan, Peru, Suudi Arabistan, Suriye, Tunus. Yılda 600.000-1 milyon yeni vaka (çoğunluk KL).

Salgın dinamikleri:

• Çatışma, göç ve yerinden edilme salgınları tetikler (Suriye, Güney Sudan, Yemen)

• İklim değişikliği vektör dağılımını değiştirir ve yeni odaklar oluşturur

• Kentleşme ve ormansızlaşma insan-vektör temasını artırır

• HIV koenfeksiyonu VL epidemiyolojisini değiştirmektedir (Etiyopya, Hindistan)

Eliminasyon hedefleri:

• DSÖ, Güney Asya'da 2030 yılına kadar VL'nin halk sağlığı sorunu olarak eliminasyonunu hedeflemektedir

• Hindistan'da önemli ilerlemeler kaydedilmiştir (yıllık vaka sayısı <5.000'e düşmüştür)

Layşmanyaz prognozu klinik forma ve tedavi erişimine göre belirgin şekilde değişir.

Visseral layşmanyaz:

• Tedavisiz: VÖO 1-2 yıl içinde %95'i aşar, tipik olarak sekonder enfeksiyonlar, kanama veya şiddetli anemiden

• Tedaviyle: Lipozomal amfoterisin B bazlı rejimlerle %90-98 kür oranları; immünokompetan hastalarda %1-5 relaps oranı

• HIV koenfeksiyonu: Dramatik kötüleşmiş prognoz — yeterli tedaviden sonra bile %20-60 relaps oranları; mortalite yüksek kalır

• Post-kala-azar dermal layşmanyaz (PKDL): Güney Asya'da VL hastalarının %5-10'unda, Sudan'da %50'ye kadarında gelişir; genellikle ölümcül değil ancak parazit rezervuarı işlevi görür

Kutanöz layşmanyaz:

• Eski Dünya KL'nin (L. major, L. tropica) çoğunda 6-12 ayda kendiliğinden iyileşme, ancak kalıcı skar evrensel

• Diffüz kutanöz layşmanyaz (DKL) kendiliğinden iyileşmez ve tedavisi son derece zor

• L. braziliensis tarafından oluşturulan Yeni Dünya KL mukokutanöz hastalığa ilerleme riski %5-15

Mukokutanöz layşmanyaz:

• Tedavisiz, nazofarengeal dokunun ilerleyici ve geri dönüşümsüz tahribi

• Sistemik tedaviyle kür oranları %70-90, ancak relaps yaygın

• Yüz deformitesi ile ilişkili önemli psikolojik morbidite ve sosyal stigma

Genel olarak, erken tanı ve uygun tedavi hastaların çoğu için mükemmel sonuçlar verir. Kötü prognozun en büyük belirleyicisi gecikmiş başvuru, özellikle visseral hastalık için.