Aperçu
Maladie parasitaire transmise par la piqûre de phlébotomes. Trois formes principales : cutanée (ulcères cutanés), mucocutanée (destruction des muqueuses) et viscérale (kala-azar — atteinte des organes internes, mortelle sans traitement).
Symptômes
Symptômes | Fréquence | Gravité | Début |
|---|---|---|---|
| Fatigue | 85% | Léger | Phase précoce |
| Fièvre | 95% | Modéré | Phase précoce |
| Congestion nasale | 90% | Modéré | Phase précoce |
| Perte d'appétit | 70% | Léger | Phase précoce |
| Malaise | 80% | Léger | Phase précoce |
| Ganglions lymphatiques enflés | 30% | Léger | Phase précoce |
| Œdème | 20% | Léger | Phase précoce |
| Ulcère cutané | 85% | Modéré | Phase aiguë |
| Splénomégalie | 95% | Grave | Phase aiguë |
| Hépatomégalie | 80% | Modéré | Phase aiguë |
| Perte de poids | 90% | Modéré | Phase aiguë |
| Dysphagie | 30% | Modéré | Phase aiguë |
| Hémorragie | 60% | Modéré | Phase aiguë |
| Sueurs nocturnes | 40% | Léger | Phase aiguë |
| Toux | 15% | Léger | Phase aiguë |
| Diarrhée | 20% | Léger | Phase aiguë |
| Prurit | 15% | Léger | Phase aiguë |
| Pétéchies | 25% | Modéré | Phase aiguë |
| Hypotension | 5% | Modéré | Phase tardive |
| Ictère | 10% | Modéré | Phase tardive |
Transmission
Aperçu
La leishmaniose est une maladie parasitaire à transmission vectorielle causée par des protozoaires du genre Leishmania, transmise par la piqûre de phlébotomes femelles infectés (genres Phlebotomus dans l'Ancien Monde et Lutzomyia dans le Nouveau Monde). Plus de 20 espèces de Leishmania sont pathogènes pour l'homme.
La maladie se manifeste sous trois formes cliniques principales : la leishmaniose viscérale (LV, aussi appelée kala-azar), la leishmaniose cutanée (LC) et la leishmaniose muco-cutanée (LMC). La leishmaniose viscérale est la forme la plus sévère et est presque toujours fatale sans traitement. La leishmaniose cutanée est la forme la plus fréquente au niveau mondial, tandis que la forme muco-cutanée, principalement causée par L. braziliensis, entraîne une destruction progressive des muqueuses nasale et oropharyngée.
On estime à 700 000 à 1 million de nouveaux cas par an dans 98 pays endémiques, avec 26 000 à 65 000 décès par an. La maladie touche de manière disproportionnée les populations les plus pauvres. La leishmaniose est classée par l'OMS parmi les maladies tropicales négligées (MTN) prioritaires pour le contrôle et l'élimination.
Aperçu
La leishmaniose englobe un spectre de maladies causées par des protozoaires intracellulaires obligatoires du genre Leishmania. Les parasites sont transmis à l'homme par la piqûre de phlébotomes femelles infectés, de petits insectes nocturnes (2-3 mm) qui se reproduisent dans les sols riches en matière organique.
Données clés :
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Agents causaux : Plus de 20 espèces de Leishmania, dont L. donovani, L. infantum, L. major, L. tropica, L. braziliensis et L. mexicana
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Vecteur : Phlébotomes (~70 espèces sur plus de 800 sont des vecteurs avérés)
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Hôtes réservoirs : Humains (LV anthroponotique par L. donovani), chiens (LV zoonotique par L. infantum), divers rongeurs (LC zoonotique)
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Période d'incubation : Viscérale : 2-6 mois (extrêmes : 10 jours à années) ; Cutanée : 2-8 semaines
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Charge mondiale : 700 000-1 million de nouveaux cas/an ; 12 millions actuellement touchés ; 350 millions à risque
La leishmaniose viscérale représente environ 50 000-90 000 nouveaux cas annuellement, dont plus de 90 % surviennent au Brésil, en Éthiopie, en Inde, au Kenya, en Somalie, au Soudan du Sud et au Soudan.
Signes d'urgence
Consultez immédiatement un médecin si vous développez l'un des signes ou symptômes suivants, en particulier si vous avez voyagé ou résidé dans une zone endémique de leishmaniose :
Urgences de leishmaniose viscérale :
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Fièvre persistant depuis plus de 2 semaines sans cause identifiée
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Abdomen rapidement distendu (hépatosplénomégalie) avec inconfort abdominal
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Anémie sévère — pâleur extrême, tachycardie, dyspnée d'effort
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Saignements — épistaxis, gingivorragies, pétéchies ou ecchymoses indiquant une thrombopénie
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Infections bactériennes secondaires — pneumonie, septicémie (cause principale de décès dans la LV)
Urgences cutanées/muco-cutanées :
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Ulcère cutané non cicatrisant persistant au-delà de 2-3 mois, surtout après un voyage en zone endémique
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Obstruction nasale avec écoulement sanglant après un antécédent de leishmaniose cutanée
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Difficulté respiratoire ou de déglutition suggérant une atteinte laryngée ou pharyngée
Important : La leishmaniose viscérale a un taux de létalité dépassant 95 % sans traitement. Le diagnostic et le traitement précoces sont critiques. Les personnes co-infectées par le VIH ont un pronostic significativement plus défavorable.
Symptômes détaillés
Signes et symptômes les plus courants
La présentation clinique de la leishmaniose varie considérablement selon l'espèce de Leishmania infectante et la réponse immunitaire de l'hôte.
Leishmaniose viscérale (kala-azar) :
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Début insidieux avec fièvre prolongée irrégulière (souvent à double pic quotidien)
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Hépatosplénomégalie progressive — la rate peut devenir massivement hypertrophiée
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Amaigrissement et cachexie progressive
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Pancytopénie (anémie, leucopénie, thrombopénie) par infiltration médullaire
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Assombrissement de la peau (le terme hindi « kala-azar » signifie « fièvre noire »)
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La leishmaniose dermique post-kala-azar (LDPKA) peut se développer des mois à des années après la guérison apparente
Leishmaniose cutanée :
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Commence par une petite papule au site de la piqûre de phlébotome, évoluant en semaines vers un nodule
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Une nécrose centrale se développe, formant un ulcère indolore caractéristique aux bords surélevés et indurés
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Les lésions sont typiquement sur les zones exposées — visage, bras, jambes
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La plupart des lésions de LC guérissent spontanément en 6-12 mois mais laissent des cicatrices inesthétiques
Leishmaniose muco-cutanée :
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Survient des mois à des années après une lésion cutanée initiale (principalement L. braziliensis en Amérique latine)
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Atteinte de la muqueuse nasale débutant par une obstruction, des épistaxis et des croûtes
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Destruction progressive de la cloison nasale, du palais, des lèvres, du pharynx et du larynx
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Peut entraîner une défiguration faciale sévère (« espundia »)
Connaître les symptômes est la première étape pour une réaction rapide.
Évolution de la maladie
Évolution de la maladie
Leishmaniose viscérale :
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Incubation : 2-6 mois (extrêmes : 10 jours à plusieurs années)
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Début insidieux avec fièvre irrégulière, splénomégalie progressive, amaigrissement
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Sans traitement : aggravation progressive sur des semaines à des mois vers la cachexie, la pancytopénie et les infections secondaires fatales
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Avec traitement : amélioration clinique en 1-2 semaines ; guérison en 4-6 semaines
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LDPKA : peut apparaître des mois à des années après la guérison apparente
Leishmaniose cutanée :
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Incubation : 2-8 semaines (parfois plus longue)
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Papule initiale → nodule → ulcère caractéristique sur les semaines suivantes
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Guérison spontanée en 6-12 mois avec cicatrice résiduelle pour la plupart des espèces de l'Ancien Monde
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La LC diffuse ne guérit pas spontanément et est extrêmement difficile à traiter
Leishmaniose muco-cutanée :
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Survient des mois à des années après la guérison d'une lésion cutanée (surtout L. braziliensis)
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Progression lente mais inexorable sans traitement : atteinte nasale → palatine → pharyngée → laryngée
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La destruction tissulaire est irréversible
Diagnostic
Comment cette maladie est identifiée
Le diagnostic définitif de la leishmaniose nécessite la mise en évidence du parasite ou de son ADN, combinée à une évaluation clinique et épidémiologique.
Leishmaniose viscérale :
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Test de diagnostic rapide rK39 (TDR) : Bandelette immunochromatographique ; sensibilité >95 % et spécificité >90 % en Asie du Sud. Recommandé comme diagnostic de première intention en zones endémiques.
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Ponction splénique : Sensibilité la plus élevée (~95 %) mais risque hémorragique
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Ponction de moelle osseuse : Sensibilité de 60-85 % ; plus sûre que la ponction splénique
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PCR : Hautement sensible et spécifique ; réalisable sur sang, moelle osseuse ou tissu
Leishmaniose cutanée :
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Frottis et biopsie de la lésion : Mise en évidence des amastigotes par coloration de Giemsa
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PCR sur biopsie cutanée : Permet l'identification de l'espèce (important pour le choix thérapeutique)
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Culture : Sur milieu NNN (Novy-McNeal-Nicolle) ; 1-4 semaines ; permet le typage
Leishmaniose muco-cutanée :
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Biopsie des lésions muqueuses avec recherche de parasites et PCR
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La sérologie (ELISA, IFI) est souvent positive à des titres élevés
Traitement
Méthodes de traitement disponibles
Le traitement de la leishmaniose dépend de la forme clinique, de l'espèce infectante, de la région géographique et des facteurs liés au patient.
Leishmaniose viscérale :
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Amphotéricine B liposomale (AmBisome) — recommandation OMS de première intention. Dose totale : 3-5 mg/kg en Asie du Sud ; 18-21 mg/kg en Afrique de l'Est/Méditerranée
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Miltéfosine — premier médicament oral contre la LV ; 2,5 mg/kg/jour pendant 28 jours. Tératogène, contre-indiqué pendant la grossesse
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Stibogluconate de sodium ou antimoniate de méglumine (antimonies pentavalents) — 20 mg Sb⁵⁺/kg/jour pendant 28-30 jours ; risque de cardiotoxicité
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Bithérapie : Amphotéricine B liposomale dose unique + miltéfosine (ou paromomycine) — recommandée par l'OMS en Asie du Sud
Leishmaniose cutanée :
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De nombreuses lésions de LC guérissent spontanément, mais le traitement est recommandé pour les lésions larges, multiples ou cosmétiquement sensibles
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Stibogluconate de sodium intralésionnel — première intention pour la LC localisée de l'Ancien Monde
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Thermothérapie ou cryothérapie — alternatives non pharmacologiques avec ~70 % de taux de guérison
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Miltéfosine oral — pour la LC du Nouveau Monde
Leishmaniose muco-cutanée :
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Nécessite toujours un traitement systémique en raison du risque de destruction tissulaire progressive
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Amphotéricine B liposomale ou antimonies pentavalents systémiques pendant 28 jours
La plupart des cas sont traités efficacement grâce à un diagnostic précoce.
Détails de prévention
Comment se protéger
Stratégies de prévention
Il n'existe actuellement aucun vaccin humain homologué contre la leishmaniose. La prévention repose sur la réduction de l'exposition aux phlébotomes et le contrôle du réservoir animal.
Protection individuelle :
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Utiliser des moustiquaires à mailles fines (les phlébotomes sont très petits, 2-3 mm) imprégnées d'insecticide
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Appliquer un répulsif (DEET, picaridine) sur la peau exposée, surtout au crépuscule et la nuit
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Porter des vêtements couvrants en soirée
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Utiliser des ventilateurs ou la climatisation (les phlébotomes sont de faibles volants)
Mesures environnementales :
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Pulvérisation intra-domiciliaire d'insecticides à effet rémanent
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Gestion des sites de reproduction des phlébotomes (déblais, fissures de murs, tas de déchets organiques)
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Contrôle des réservoirs canins (colliers imprégnés d'insecticide, dépistage et traitement ou euthanasie des chiens infectés dans les programmes de contrôle)
Vaccination :
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Plusieurs candidats vaccins sont en développement (Leish-F3, LEISH-F1, ChAd63-KH)
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Aucun n'est encore homologué pour usage humain
La préparation est la meilleure protection.
Conseils de voyage
Conseils aux voyageurs
La leishmaniose cutanée est l'une des dermatoses les plus fréquentes chez les voyageurs revenant de zones tropicales et subtropicales.
Zones à risque :
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LV : Asie du Sud (Inde, Bangladesh, Népal), Afrique de l'Est (Soudan, Éthiopie, Kenya, Somalie), bassin méditerranéen (chiens réservoirs)
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LC de l'Ancien Monde : Afghanistan, Iran, Irak, Arabie saoudite, Syrie, Algérie, Tunisie, Maroc
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LC du Nouveau Monde : Amérique centrale (Costa Rica, Panama), Amérique du Sud (Brésil, Pérou, Colombie, Bolivie)
Recommandations :
- Utiliser des moustiquaires à mailles fines imprégnées d'insecticide pour dormir
- Appliquer un répulsif au crépuscule et la nuit
- Porter des vêtements couvrants le soir
- Éviter de dormir au rez-de-chaussée si possible (les phlébotomes volent bas)
Après le voyage :
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Consulter un médecin pour toute lésion cutanée non cicatrisante apparue pendant ou après le voyage
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Signaler un antécédent de LC en cas de développement ultérieur de symptômes naso-pharyngés
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Fièvre prolongée inexpliquée au retour d'une zone endémique : évoquer la LV
Quelle est sa fréquence ?
Statistiques et données géographiques
Épidémiologie
La leishmaniose est endémique dans 98 pays, avec une charge estimée de 700 000-1 million de nouveaux cas et 26 000-65 000 décès par an.
LV : >90 % des cas en Inde, Bangladesh, Soudan, Soudan du Sud, Éthiopie, Kenya, Somalie et Brésil. L'Inde et le Bangladesh ont réduit l'incidence de >90 % grâce au programme d'élimination du kala-azar.
LC : Hotspots en Afghanistan, Algérie, Brésil, Colombie, Iran, Iraq, Pakistan, Pérou, Arabie saoudite, Syrie et Tunisie. Les conflits au Moyen-Orient ont entraîné une augmentation massive des cas.
LMC : Principalement en Amérique latine (Brésil, Pérou, Bolivie).
Tendances : Le changement climatique étend la distribution géographique des phlébotomes. L'urbanisation et la déforestation créent de nouveaux habitats pour les vecteurs. La co-infection VIH-LV est un problème croissant dans le bassin méditerranéen et l'Afrique de l'Est.
Facteurs de risque
Qui est le plus à risque
Facteurs de risque
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Zone géographique : Résidence ou voyage en zone endémique
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Pauvreté : Habitations précaires, absence de moustiquaires, malnutrition
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Immunodépression : Co-infection VIH (risque majeur de LV et de rechutes) ; traitement immunosuppresseur
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Malnutrition : Facteur de risque majeur de progression vers la LV symptomatique
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Âge : Les enfants sont plus à risque de LV dans les zones endémiques
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Exposition crépusculaire/nocturne : Activités en extérieur aux heures de piqûre des phlébotomes
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Profession : Militaires, travailleurs humanitaires, agriculteurs en zones endémiques
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Déplacement de populations : Réfugiés, populations déplacées — risque accru de LV épidémique
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Changement climatique : Extension de l'aire de répartition des phlébotomes vers le nord (cas autochtones signalés en Europe du Sud)
Détails des complications
Complications potentielles
Complications
LV : Infections bactériennes secondaires (pneumonie, septicémie — principale cause de décès), hémorragies par thrombopénie, anémie sévère nécessitant une transfusion, amyloïdose rénale secondaire, LDPKA. Co-infection VIH-LV : rechutes fréquentes (20-60 %), syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS), mortalité élevée.
LC : Cicatrices inesthétiques permanentes (stigmatisation sociale, impact psychologique), surinfection bactérienne des ulcères, LC diffuse (non cicatrisante, résistante au traitement), LC récidivante. Risque de progression vers la LMC pour les espèces du Nouveau Monde (5-15 % pour L. braziliensis).
LMC : Destruction faciale progressive (nez, palais, lèvres, pharynx, larynx), difficultés de déglutition et d'alimentation, pneumonie par aspiration, obstruction des voies aériennes, défiguration sévère avec impact psychosocial majeur. La chirurgie reconstructrice peut être nécessaire.
Rétablissement et perspectives
Résultats attendus et rétablissement
Le pronostic de la leishmaniose varie considérablement selon la forme clinique et l'accès au traitement.
Leishmaniose viscérale :
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Non traitée : TL dépassant 95 % en 1-2 ans
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Traitée : Taux de guérison de 90-98 % avec les schémas à base d'amphotéricine B liposomale ; taux de rechute de 1-5 % chez les patients immunocompétents
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Co-infection VIH : Pronostic dramatiquement aggravé — taux de rechute de 20-60 %
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LDPKA : Se développe chez 5-10 % des patients de LV en Asie du Sud et jusqu'à 50 % au Soudan
Leishmaniose cutanée :
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Guérison spontanée en 6-12 mois pour la plupart des LC de l'Ancien Monde, mais cicatrisation permanente
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La LC du Nouveau Monde causée par L. braziliensis comporte un risque de 5-15 % de progression vers la forme muco-cutanée
Leishmaniose muco-cutanée :
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Sans traitement, destruction progressive et irréversible des tissus nasopharyngés
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Avec traitement systémique, taux de guérison de 70-90 %, bien que les rechutes soient fréquentes
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Morbidité psychologique significative et stigmatisation sociale liées à la défiguration faciale