Aperçu
Zoonose bactérienne transmise par contact avec de l'eau ou des sols contaminés par l'urine d'animaux infectés. Première cause de maladie après les inondations et chez les voyageurs d'aventure.
Symptômes
Symptômes | Fréquence | Gravité | Début |
|---|---|---|---|
| Conjonctivite | 40% | Léger | Phase précoce |
| Frissons | 70% | Léger | Phase précoce |
| Fièvre | 97% | Modéré | Phase précoce |
| Céphalée | 98% | Modéré | Phase précoce |
| Forte fièvre | 75% | Modéré | Phase précoce |
| Myalgies | 90% | Modéré | Phase précoce |
| Douleur dorsale | 50% | Léger | Phase précoce |
| Perte d'appétit | 65% | Léger | Phase précoce |
| Malaise | 65% | Léger | Phase précoce |
| Nausées | 60% | Léger | Phase précoce |
| Douleur rétro-orbitaire | 35% | Léger | Phase précoce |
| Vomissements | 50% | Léger | Phase précoce |
| Éruption cutanée | 10% | Léger | Phase précoce |
| Ictère | 10% | Grave | Phase aiguë |
| Oligurie | 15% | Grave | Phase aiguë |
| Urines foncées | 12% | Modéré | Phase aiguë |
| Hémoptysie | 3% | Critique | Phase aiguë |
| Hémorragie | 5% | Grave | Phase aiguë |
| Hépatomégalie | 25% | Léger | Phase aiguë |
| Hypotension | 8% | Grave | Phase aiguë |
| Dyspnée | 8% | Grave | Phase aiguë |
| Pétéchies | 8% | Léger | Phase aiguë |
| Splénomégalie | 15% | Léger | Phase aiguë |
| Douleur abdominale | 40% | Léger | Toute phase |
| Toux | 25% | Léger | Toute phase |
| Diarrhée | 30% | Léger | Toute phase |
| Tachycardie | 30% | Léger | Toute phase |
Transmission
Aperçu
La leptospirose est une zoonose bactérienne aiguë causée par des spirochètes pathogènes du genre Leptospira, avec plus de 300 sérovars identifiés au sein de plus de 20 espèces pathogènes. Elle est considérée comme la zoonose la plus répandue au monde, touchant les régions tant tropicales que tempérées.
Les bactéries sont maintenues dans les tubules rénaux d'animaux réservoirs chroniquement infectés, en particulier les rats et autres rongeurs, mais aussi les chiens, bovins, porcs et chevaux. Les organismes Leptospira sont excrétés dans l'urine animale et peuvent survivre pendant des semaines à des mois en environnement chaud et humide. Les humains acquièrent l'infection par contact des muqueuses ou de la peau lésée avec de l'eau, du sol ou de l'urine animale contaminés.
La leptospirose a un spectre clinique remarquablement large. La majorité des infections sont subcliniques ou provoquent une maladie fébrile légère et autolimitée. Cependant, 5-15 % des patients symptomatiques développent une maladie grave, connue sous le nom de maladie de Weil (leptospirose ictérique), caractérisée par un ictère, une insuffisance rénale et des hémorragies, avec un taux de létalité de 5-15 %. Le syndrome d'hémorragie pulmonaire sévère (SHPS), une complication de plus en plus reconnue, a un TL dépassant 50 %.
La charge mondiale est estimée à environ 1 million de cas et 58 900 décès par an (GBD 2015), faisant de la leptospirose l'une des principales causes de décès parmi les maladies zoonotiques.
Aperçu
Aperçu clinique
La leptospirose est une maladie tropicale négligée à distribution mondiale, avec une morbidité et une mortalité significatives, et une pertinence croissante pour les voyageurs et les populations urbaines tropicales.
Données cliniques clés :
-
Agent causal : Espèces pathogènes de Leptospira (>300 sérovars ; L. interrogans le plus fréquent)
-
Transmission : Contact avec de l'eau, du sol ou de la boue contaminés par l'urine d'animaux infectés ; contact animal direct ; exposition professionnelle et récréative
-
Réservoir : Rats (principal), chiens, bovins, porcs, chevaux, faune sauvage
-
Période d'incubation : 2-30 jours (typiquement 7-12 jours)
-
Spectre clinique : Subclinique (majorité) → leptospirose anictérique légère → maladie de Weil → SHPS
-
Taux de létalité : <5 % globalement ; 5-15 % pour la maladie de Weil ; >50 % pour le SHPS
-
Traitement : Doxycycline (formes légères), pénicilline IV ou ceftriaxone (formes sévères)
-
Charge mondiale : ~1 million de cas/an, ~58 900 décès/an
Évolution biphasique caractéristique : La leptospirose suit classiquement un schéma biphasique :
- Phase leptospirémique (aiguë) : 3-7 jours de fièvre, céphalées, myalgies, suffusion conjonctivale
- Phase immune : Après une brève défervescence, la fièvre reprend avec des complications potentiellement spécifiques d'organe (méningite, hépatite, néphrite)
Groupes à risque :
-
Travailleurs agricoles (rizières, champs de canne à sucre, élevage)
-
Travailleurs de l'assainissement et des réseaux d'égouts
-
Personnel militaire déployé en environnement tropical
-
Voyageurs d'aventure (rafting, spéléologie, trek en jungle)
-
Populations des bidonvilles urbains tropicaux lors d'inondations
-
Participants à des événements sportifs en eau douce (triathlon, courses aventure)
Signes d'urgence
Signes d'alerte d'urgence
La leptospirose peut évoluer rapidement vers la maladie de Weil ou le syndrome d'hémorragie pulmonaire sévère potentiellement mortels. Consultez immédiatement les urgences si l'un des signes suivants apparaît :
Urgence pulmonaire (priorité maximale) :
-
Hémoptysie (crachats de sang) — peut indiquer un syndrome d'hémorragie pulmonaire sévère (TL >50 %)
-
Dyspnée d'apparition aiguë avec infiltrats bilatéraux
-
Insuffisance respiratoire rapidement progressive
Urgence hépato-rénale :
-
Ictère (jaunissement de la peau et des yeux) — indique une atteinte hépatique et la maladie de Weil
-
Diminution ou absence de diurèse (oligurie/anurie) — insuffisance rénale
-
Urines foncées (couleur coca-cola) — peut indiquer une atteinte rénale ou une rhabdomyolyse
-
Douleur abdominale sévère avec hépatomégalie
Signes hémorragiques :
-
Saignement des gencives, du nez ou des sites d'injection
-
Pétéchies, purpura ou ecchymoses
-
Sang dans les selles ou les vomissements
Signes cardiovasculaires :
-
Douleur thoracique, palpitations ou battements cardiaques irréguliers (myocardite, arythmie)
-
Hypotension malgré l'hydratation
-
Signes de choc circulatoire
Signes neurologiques :
-
Céphalées sévères avec raideur de la nuque (méningite)
-
Confusion, altération de la conscience
-
Convulsions
Symptômes détaillés
Signes et symptômes les plus courants
Présentation des symptômes
La leptospirose se présente avec un large spectre clinique, de l'infection asymptomatique à la défaillance multiviscérale fatale. La présentation classique est une maladie biphasique, bien que dans les cas graves les phases puissent se confondre.
Leptospirose anictérique (85-90 % des cas symptomatiques) :
Phase 1 — Phase leptospirémique/aiguë (jours 1-7) :
-
Début brutal de fièvre élevée (38-40 °C), souvent avec frissons
-
Céphalées sévères — souvent frontales, rétro-orbitaires, intenses et incessantes
-
Myalgies — caractéristiquement sévères au niveau des mollets et de la région lombaire (très évocatrices de leptospirose)
-
Suffusion conjonctivale (rougeur conjonctivale bilatérale sans exsudat) — signe précoce distinctif, présent chez 30-40 % des cas
-
Nausées, vomissements, diarrhée et douleurs abdominales
-
Toux non productive chez ~25 % des patients
Phase 2 — Phase immune (jours 7-14) :
-
Après une brève défervescence (1-3 jours), la fièvre récidive
-
Méningite aseptique chez jusqu'à 25 % (céphalées, photophobie, raideur nucale ; pléiocytose lymphocytaire du LCR)
-
Uvéite (peut être retardée de semaines à mois après l'infection)
-
La plupart des patients guérissent pendant cette phase en 1-2 semaines
Leptospirose sévère / Maladie de Weil (5-15 % des cas symptomatiques) :
-
Ictère : Ictère profond par dysfonction hépatocellulaire et cholestase (bilirubine souvent >15 mg/dL)
-
Insuffisance rénale aiguë : Forme oligurique ou non oligurique, néphropathie hypokaliémique caractéristique
-
Hémorragie : Hémorragie pulmonaire, épistaxis, saignement gastro-intestinal, pétéchies, ecchymoses
-
Thrombopénie
-
Cardiovasculaire : Myocardite, arythmies, instabilité hémodynamique
Syndrome d'hémorragie pulmonaire sévère (SHPS) :
-
Hémorragie alvéolaire diffuse avec hémoptysie, dyspnée et insuffisance respiratoire
-
Radiographie thoracique : infiltrats alvéolaires diffus bilatéraux
-
TL >50 %, souvent fatal dans les 72 heures suivant l'apparition des symptômes respiratoires
Connaître les symptômes est la première étape pour une réaction rapide.
Évolution de la maladie
Évolution et progression de la maladie
La leptospirose suit classiquement une évolution biphasique, bien que ce schéma puisse être masqué dans les formes sévères.
Phase leptospirémique (jours 1-7) :
-
Début brutal de fièvre élevée, céphalées sévères, myalgies intenses (en particulier des mollets)
-
Suffusion conjonctivale caractéristique
-
Les leptospires circulent dans le sang et peuvent être détectés par hémoculture et PCR
-
Durée : 3-7 jours
Phase de rémission (1-3 jours) :
-
Brève amélioration avec défervescence
-
Correspond à la clairance bactériémique et à l'apparition des anticorps
Phase immune (jours 7-14+) :
-
Récurrence de la fièvre et des symptômes
-
Méningite aseptique possible (jusqu'à 25 % des cas)
-
L'excrétion urinaire de leptospires débute (contagiosité)
-
La plupart des cas anictériques guérissent pendant cette phase
Évolution vers la maladie grave (jours 4-10) :
-
Dans les formes sévères, la distinction biphasique est effacée
-
Apparition progressive de l'ictère, de l'insuffisance rénale et des hémorragies
-
Le SHPS peut survenir à tout moment pendant les 2 premières semaines
-
La défaillance multiviscérale peut se développer rapidement
Convalescence :
-
Formes légères : récupération complète en 1-3 semaines
-
Maladie de Weil : convalescence sur plusieurs semaines ; la fonction rénale se normalise habituellement
-
L'uvéite peut apparaître des semaines à des mois après l'infection aiguë
Diagnostic
Comment cette maladie est identifiée
Diagnostic
Le diagnostic de la leptospirose est souvent difficile en raison du large spectre de symptômes non spécifiques et de la nécessité de tests de laboratoire spécialisés.
Suspicion clinique : La leptospirose doit être suspectée chez tout patient fébrile présentant une combinaison de : myalgies sévères (en particulier des mollets), suffusion conjonctivale, ictère, insuffisance rénale ou hémorragie, avec une histoire d'exposition à des eaux douces/sols contaminés ou à des animaux.
Méthodes de diagnostic biologique :
-
Test de micro-agglutination (MAT) — examen de référence :
- Détecte les anticorps agglutinants contre les sérums vivants de Leptospira
- Positif typiquement à partir du jour 5-7 de la maladie
- Un titre unique ≥1:800 ou une séroconversion (augmentation ≥4 fois) sont diagnostiques
- Nécessite un laboratoire de référence entretenant un panel de sérovars vivants
- Permet l'identification du sérogroupe infectant
-
Tests sérologiques rapides (ELISA IgM, TDR) :
- Résultats en 15-30 minutes pour les TDR
- Sensibilité de 52-89 % selon les tests et le stade de la maladie
- Utiles pour le dépistage initial mais doivent être confirmés par MAT
- Les IgM deviennent positives dès le 4e-5e jour de maladie
-
PCR :
- Détection de l'ADN de Leptospira dans le sang (phase aiguë) ou l'urine (phase immune)
- Haute spécificité ; sensibilité variable (50-90 %) selon le stade et le type de prélèvement
- Résultat en quelques heures ; de plus en plus disponible
-
Culture :
- Culture du sang ou du LCR pendant la première semaine, urine à partir de la 2e semaine
- Croissance très lente (2-4 semaines, parfois mois) — non utile pour la prise de décision clinique
- Confirme le diagnostic et permet le sérotypage
Traitement
Méthodes de traitement disponibles
Traitement et prise en charge
L'antibiothérapie est recommandée pour tous les cas confirmés ou suspectés de leptospirose, idéalement initiée précocement dans l'évolution de la maladie.
Maladie légère (leptospirose anictérique) :
-
Doxycycline 100 mg PO deux fois par jour pendant 7 jours — traitement oral de première intention
-
Azithromycine 500 mg PO une fois par jour pendant 3 jours — alternative (utilisable pendant la grossesse)
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Amoxicilline 500 mg PO trois fois par jour pendant 7 jours — alternative
-
Soins de support : hydratation, antipyrétiques (paracétamol), repos
-
Éviter les AINS en raison des risques rénaux et hémorragiques
Maladie grave (maladie de Weil, SHPS) :
-
Pénicilline G IV 1,5 million d'unités IV toutes les 6 heures — traitement de référence pour les formes sévères
-
Ceftriaxone IV 1 g IV une fois par jour — préférée par de nombreux cliniciens pour sa commodité ; efficacité équivalente
-
Céfotaxime IV 1 g IV toutes les 6 heures — alternative
-
Durée : 7 jours (minimum)
Note sur la réaction de Jarisch-Herxheimer :
-
Peut survenir dans les heures suivant l'initiation de l'antibiothérapie (due à la lyse rapide des leptospires)
-
Se manifeste par un pic fébrile, des frissons, une hypotension et une tachycardie
-
Généralement autolimitée ; prise en charge symptomatique
-
Ne nécessite pas l'arrêt des antibiotiques
Soins de support pour les formes sévères :
-
Gestion des fluides : Remplissage vasculaire IV prudent ; éviter la surcharge hydrique chez les patients en insuffisance rénale et hémorragie pulmonaire
-
Épuration extra-rénale : Hémodialyse ou épuration continue pour l'insuffisance rénale aiguë sévère (récupération attendue chez la plupart des survivants)
-
Ventilation mécanique : Pour le SHPS et l'insuffisance respiratoire ; stratégies de ventilation protectrice pulmonaire
-
Produits sanguins : Transfusion plaquettaire pour thrombopénie sévère ; concentrés érythrocytaires pour hémorragie
Chimioprophylaxie :
-
Doxycycline 200 mg PO une fois par semaine a été utilisée pour la prophylaxie à court terme dans les contextes à haut risque (militaires, courses d'aventure, intervention en cas d'inondation)
-
Les preuves d'efficacité sont mitigées ; une méta-analyse a montré une réduction d'environ 50 % de la maladie clinique
La plupart des cas sont traités efficacement grâce à un diagnostic précoce.
Détails de prévention
Comment se protéger
Stratégies de prévention
La prévention de la leptospirose repose sur la réduction de l'exposition aux sources de contamination et, dans certaines situations, sur la chimioprophylaxie.
Mesures individuelles :
-
Éviter le contact avec les eaux douces stagnantes ou les sols potentiellement contaminés en zones endémiques
-
Porter des bottes et gants imperméables lors de travaux agricoles ou en zone inondée
-
Couvrir les plaies et abrasions cutanées avec des pansements étanches
-
Se laver les mains après tout contact avec des animaux ou de l'eau potentiellement contaminée
-
Éviter de nager dans les eaux douces de zones endémiques, en particulier après de fortes pluies
Mesures environnementales :
-
Contrôle des populations de rongeurs (dératisation, gestion des déchets, stockage alimentaire sécurisé)
-
Drainage des eaux stagnantes
-
Assainissement des habitations et des lieux de travail
-
Eau potable traitée
Chimioprophylaxie :
-
Doxycycline 200 mg PO une fois par semaine — peut être envisagée pour les expositions à haut risque de courte durée (courses d'aventure, opérations militaires, intervention après inondation)
-
Efficacité partielle (~50 % de réduction du risque de maladie clinique)
-
Non recommandée en routine pour tous les voyageurs
Vaccination :
-
Des vaccins inactivés sont disponibles dans certains pays (Cuba, Chine, Japon, France) mais pas universellement
-
Protection limitée aux sérovars inclus dans le vaccin
-
Nécessite des rappels annuels
-
Vaccination des animaux domestiques (chiens) disponible et recommandée en zones endémiques
La préparation est la meilleure protection.
Conseils de voyage
Conseils aux voyageurs
La leptospirose est une cause de plus en plus reconnue de maladie fébrile chez les voyageurs de retour de zones tropicales. Les activités aquatiques et d'aventure constituent les principaux facteurs de risque.
Activités à risque :
-
Rafting en eaux vives, kayak, canoë en eaux douces tropicales
-
Spéléologie, canyoning
-
Trek en jungle, en particulier après de fortes pluies
-
Baignade dans des lacs, rivières ou cascades en zone endémique
-
Événements sportifs en eau douce (triathlon, éco-courses)
-
Agriculture ou bénévolat au contact d'animaux en zone tropicale
Zones à risque élevé :
-
Asie du Sud-Est (Thaïlande, Philippines, Malaisie, Sri Lanka)
-
Amérique centrale et du Sud (Brésil, Nicaragua, Costa Rica)
-
Caraïbes (en particulier après des ouragans/inondations)
-
Océanie (Hawaï, Fidji, Nouvelle-Calédonie)
-
Afrique subsaharienne
Recommandations avant le voyage :
- Consulter un médecin du voyage si des activités aquatiques en eau douce sont prévues
- Discuter de la chimioprophylaxie par doxycycline pour les expositions à très haut risque
- Emporter des pansements étanches et un désinfectant pour les plaies
Pendant le voyage :
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Minimiser le contact avec les eaux douces stagnantes ou boueuses
-
Porter des chaussures imperméables en zone potentiellement contaminée
-
Couvrir les plaies cutanées avant tout contact avec l'eau
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Éviter d'avaler l'eau lors d'activités aquatiques
Après le voyage :
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Consulter un médecin en cas de fièvre, myalgies ou ictère dans les 2-30 jours suivant le retour
-
Informer le clinicien des activités aquatiques et des expositions potentielles
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Mentionner spécifiquement la possibilité de leptospirose (souvent non évoquée initialement)
Quelle est sa fréquence ?
Statistiques et données géographiques
Épidémiologie
La leptospirose est la zoonose la plus répandue au monde, présente sous tous les climats, avec une incidence maximale dans les régions tropicales humides.
Charge mondiale :
-
Environ 1 million de cas et 58 900 décès par an (étude GBD 2015)
-
Parmi les premières causes de décès par zoonose
-
Très sous-déclarée : la majorité des cas ne sont jamais diagnostiqués
-
Incidence : 0,1-1 pour 100 000 dans les pays tempérés ; 10-100 pour 100 000 dans les pays tropicaux endémiques
Distribution géographique :
-
Cosmopolite, mais prédominance tropicale
-
Asie du Sud-Est : Inde, Thaïlande, Philippines, Sri Lanka, Malaisie — zones de plus haute incidence
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Amérique latine et Caraïbes : Brésil (en particulier les bidonvilles urbains lors des inondations), Amérique centrale
-
Océanie : Hawaï, Nouvelle-Calédonie, Fidji, Samoa
-
Afrique : Sous-déclarée mais largement distribuée
-
Europe : Cas sporadiques ; recrudescence liée aux activités récréatives en eau douce et aux événements climatiques extrêmes
Facteurs favorisant les épidémies :
-
Inondations et ouragans (augmentation majeure du risque)
-
Urbanisation rapide sans assainissement adéquat
-
Changement climatique (précipitations extrêmes, températures élevées)
-
Événements sportifs en eau douce
Saisonnalité :
-
Saison des pluies dans les zones tropicales
-
Été-automne dans les zones tempérées
-
Pics après les événements d'inondation
Facteurs de risque
Qui est le plus à risque
Facteurs de risque
Facteurs de risque d'exposition :
-
Exposition professionnelle : Agriculteurs (rizières, canne à sucre), éleveurs, travailleurs de l'assainissement et des égouts, vétérinaires, personnel de laboratoire, militaires en zone tropicale
-
Activités récréatives : Sports en eau douce (triathlon, rafting, kayak), baignade en eaux douces tropicales, spéléologie
-
Environnement : Habitation en zone inondable, proximité de rongeurs, absence d'assainissement, saison des pluies
-
Catastrophes naturelles : Inondations, ouragans — augmentation massive du risque d'exposition
-
Urbanisation précaire : Bidonvilles tropicaux avec forte densité de rongeurs et systèmes d'assainissement déficients
Facteurs de risque de maladie grave :
-
Âge avancé (>50 ans)
-
Retard de diagnostic et de traitement
-
Comorbidités : insuffisance rénale chronique, hépatopathie, diabète
-
Immunodépression
-
Inoculum élevé (exposition prolongée ou massive)
-
Sérotype infectant : certains sérovars (Icterohaemorrhagiae) sont associés à des formes plus sévères
Facteurs protecteurs :
-
Port de vêtements et bottes protecteurs en milieu à risque
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Chimioprophylaxie par doxycycline pour les expositions de courte durée
-
Hygiène des mains et des plaies après contact avec l'eau ou les animaux
-
Contrôle des populations de rongeurs dans le péri-domicile
Détails des complications
Complications potentielles
Complications
Les complications de la leptospirose résultent de l'atteinte vasculaire et organique directe par les leptospires et de la réponse immunologique de l'hôte.
Complications rénales :
-
Insuffisance rénale aiguë (caractéristiquement non oligurique et hypokaliémique dans la leptospirose)
-
Néphrite tubulo-interstitielle
-
Habituellement réversible avec un traitement approprié ; la dialyse peut être nécessaire temporairement
Complications hépatiques :
-
Hépatite avec ictère (prédominance de la bilirubine conjuguée)
-
Les transaminases sont modérément élevées (contrairement à l'hépatite virale)
-
L'insuffisance hépatique fulminante est rare
Complications pulmonaires :
-
Syndrome d'hémorragie pulmonaire sévère (SHPS) — complication la plus redoutée avec TL >50 %
-
Hémorragie alvéolaire diffuse
-
SDRA
-
Peut survenir indépendamment de l'atteinte hépato-rénale
Complications cardiovasculaires :
-
Myocardite (arythmies, insuffisance cardiaque)
-
Péricardite
-
Instabilité hémodynamique et choc
Complications neurologiques :
-
Méningite aseptique (jusqu'à 25 % des cas)
-
Encéphalite (rare)
-
Neuropathie crânienne (en particulier du nerf facial)
-
Guillain-Barré post-infectieux (rare)
Complications oculaires :
-
Uvéite antérieure (peut survenir des semaines à des mois après l'infection aiguë)
-
Généralement autolimitée mais peut nécessiter un traitement anti-inflammatoire topique
Complications de la grossesse :
-
Avortement spontané, mort fœtale in utero
-
Transmission congénitale possible
Rétablissement et perspectives
Résultats attendus et rétablissement
Pronostic et évolution
Le pronostic varie considérablement selon le spectre clinique de la leptospirose, d'une guérison complète dans les formes légères à une mortalité élevée dans les formes pulmonaires et hépato-rénales sévères.
Leptospirose légère/anictérique :
-
Excellent pronostic avec guérison complète attendue
-
Autolimitée dans la plupart des cas, même sans antibiothérapie
-
Durée : 1-3 semaines
-
L'antibiothérapie raccourcit la durée de la maladie et réduit les complications
Maladie de Weil (leptospirose ictérique) :
-
Taux de létalité : 5-15 % avec traitement approprié
-
Le TL s'élève à 20-40 % dans les contextes à ressources limitées en réanimation
-
L'insuffisance rénale aiguë est habituellement réversible — la plupart des survivants récupèrent la fonction rénale complètement en quelques semaines
-
L'ictère se résout en 2-4 semaines après l'amélioration clinique
Syndrome d'hémorragie pulmonaire sévère :
-
TL >50 % — souvent fatal dans les 72 heures suivant l'apparition des symptômes respiratoires
-
Les survivants de SHPS ont généralement un bon pronostic pulmonaire à long terme
-
Principale cause de décès dans les séries récentes de cas de leptospirose dans plusieurs pays
Facteurs pronostiques :
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L'âge avancé aggrave le pronostic
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Le retard de traitement est un déterminant majeur de mauvais pronostic
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L'oligurie et l'hyperkaliémie sont des marqueurs de gravité rénale
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La thrombopénie et les anomalies de l'hémostase prédisent les complications hémorragiques