Visão geral
Infecção bacteriana grave que causa pseudomembrana espessa na garganta, podendo levar a obstrução respiratória e toxicidade cardíaca. Prevenível por vacinação.
Sintomas
Sintomas | Frequência | Gravidade | Início |
|---|---|---|---|
| Disfagia | 75% | Moderado | Fase inicial |
| Febre | 70% | Leve | Fase inicial |
| Mal-estar | 85% | Leve | Fase inicial |
| Dor de garganta | 90% | Moderado | Fase inicial |
| Cefaleia | 50% | Leve | Fase inicial |
| Perda de apetite | 65% | Leve | Fase inicial |
| Náusea | 30% | Leve | Fase inicial |
| Congestão nasal | 8% | Leve | Fase inicial |
| Edema | 25% | Moderado | Fase aguda |
| Falta de ar | 25% | Grave | Fase aguda |
| Linfonodos inchados | 70% | Moderado | Fase aguda |
| Tosse | 40% | Leve | Fase aguda |
| Vômitos | 15% | Leve | Fase aguda |
| Hipotensão | 10% | Grave | Fase tardia |
| Paralisia | 5% | Grave | Fase tardia |
| Taquicardia | 20% | Moderado | Fase tardia |
| Visão turva | 8% | Leve | Fase tardia |
| Parestesia | 10% | Leve | Fase tardia |
| Fadiga | 80% | Leve | Qualquer fase |
| Úlcera cutânea | 20% | Moderado | Qualquer fase |
Transmissão
Visão geral
A difteria é uma infecção bacteriana aguda causada pelo Corynebacterium diphtheriae, cuja exotoxina provoca lesões orgânicas graves. Difteria respiratória: pseudomembranas na orofaringe/laringe com risco de asfixia. Difteria cutânea em regiões tropicais. CFR de 5–10% com tratamento, até 50% sem tratamento. Doença prevenível por vacinação (DTPa).
Visão geral
A difteria é causada pela bactéria Corynebacterium diphtheriae (bacilo Gram-positivo pleomórfico), que produz a toxina diftérica — uma exotoxina que inibe a síntese proteica celular, causando necrose tecidual localizada e danos sistêmicos a órgãos distantes. Existem quatro biotipos (gravis, mitis, intermedius, belfanti), todos potencialmente toxigênicos. A transmissão ocorre por gotículas respiratórias, contato direto com secreções de lesões cutâneas ou, raramente, por fômites contaminados.
A difteria é classicamente reconhecida pela formação de uma pseudomembrana acinzentada aderente na faringe e tonsilas, que pode obstruir as vias aéreas. As complicações mais graves — miocardite e polineuropatia diftérica — resultam da ação sistêmica da toxina diftérica, não da infecção local. A miocardite diftérica é a principal causa de morte.
Graças à vacinação universal com toxoide diftérico (DTP/dTpa), a difteria tornou-se rara nos países desenvolvidos. No entanto, continua endêmica em partes da Ásia, África e retornou de forma epidêmica na ex-URSS nos anos 1990 (>157.000 casos, >5.000 mortes). Surtos recentes ocorreram em Bangladesh (campos Rohingya, 2017), Iêmen (2017-2018) e Nigéria (2023).
No Brasil, a difteria (crupe) é doença de notificação compulsória imediata ao SINAN. O PNI disponibiliza vacina pentavalente (DTP-HB-Hib) na infância e dT/dTpa para reforços em adolescentes e adultos. A incidência caiu de >4.000 casos/ano (1980) para 0–5 casos/ano desde 2010.
Sinais de emergência
Procure atendimento médico de emergência imediatamente se:
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Membrana acinzentada visível na garganta ou tonsilas, especialmente se sangra ao tentar remover
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Estridor (ruído respiratório inspiratório) — indica obstrução de vias aéreas por pseudomembrana laríngea
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Edema cervical difuso ("pescoço de touro") — indica doença grave
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Dificuldade para respirar ou engolir
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Voz rouca ou nasal progressiva
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Arritmia cardíaca, dor torácica ou desmaio — pode indicar miocardite diftérica
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Fraqueza muscular progressiva — pode indicar polineuropatia diftérica
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Febre com dor de garganta intensa em pessoa não vacinada ou com vacinação desatualizada
A DIFTERIA É EMERGÊNCIA MÉDICA. O tratamento com antitoxina deve ser iniciado na suspeita clínica, sem aguardar resultados laboratoriais. Cada hora de atraso aumenta a mortalidade.
SAMU: 192 | CRIEs do SUS para antitoxina diftérica.
Sintomas detalhados
Sinais e sintomas mais comuns
Período de incubação: 2–5 dias (variação: 1–10 dias)
Difteria respiratória (faringotonsilar — forma mais comum):
Início gradual:
-
Dor de garganta moderada (discreta em comparação com a gravidade do quadro)
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Febre baixa (37,5–38,5°C — raramente alta)
-
Mal-estar, anorexia, cefaleia
Pseudomembrana (achado clássico):
-
Membrana acinzentada ou branco-amarelada, firmemente aderente às tonsilas, faringe posterior e/ou úvula
-
A remoção da pseudomembrana provoca sangramento ativo — sinal clínico importante
-
Pode estender-se para laringe (crupe diftérico — estridor, rouquidão, dispneia) e traqueia
-
Pescoço de touro (bull neck): Edema cervical bilateral por linfadenite e edema periganglionar — indicativo de doença grave
Difteria laríngea (crupe diftérico):
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Rouquidão progressiva, tosse "de cachorro", estridor inspiratório
-
Pode causar obstrução completa das vias aéreas — emergência
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Mais comum em crianças
Difteria nasal:
-
Secreção nasal serossanguinolenta unilateral, excoriação narinária
-
Frequentemente leve, mas paciente é portador e transmissor
Difteria cutânea:
-
Úlcera crônica com bordas bem definidas e base acinzentada (pseudomembrana)
-
Mais comum em regiões tropicais
-
Raramente causa complicações sistêmicas (menor absorção de toxina pela pele)
Difteria de mucosas raras:
- Conjuntival, genital, auricular — apresentações incomuns
Conhecer os sintomas é o primeiro passo para uma resposta rápida.
Curso da doença
Curso típico da doença (faríngea/tonsilar):
- Período de incubação: 2–5 dias.
- Início: Dor de garganta, febre baixa, mal-estar. Linfadenopatia cervical ("pescoço de touro" em casos graves).
- Formação da pseudomembrana (dias 2–3): Pseudomembrana resistente, branco-acinzentada, sobre tonsilas/faringe. Sangra na tentativa de remoção. Pode se estender à laringe causando estridor e comprometimento das vias aéreas.
- Complicações mediadas por toxina (semanas 1–6):
- Miocardite: distúrbios de condução, insuficiência cardíaca (semana 1–2).
- Neuropatia: fraqueza palatina, voz anasalada, dificuldade de deglutição (semana 3–5). Neuropatia motora periférica (semana 5–7).
- Recuperação: Gradual com antibióticos + antitoxina. A pseudomembrana se desprende em dias com o tratamento.
Observação: A difteria cutânea (úlceras de pele) é geralmente mais leve com menos toxicidade sistêmica, mas serve como reservatório.
Diagnóstico
Como esta doença é identificada
Diagnóstico clínico (TRATAR ANTES DE CONFIRMAR LABORATORIALMENTE): A presença de pseudomembrana aderente (com sangramento à remoção) na faringe/tonsilas, associada a febre baixa e edema cervical, é altamente sugestiva. O diagnóstico diferencial inclui: mononucleose infecciosa, angina de Vincent, faringite estreptocócica, candidíase oral, epiglotite, corpo estranho.
IMPORTANTE: O tratamento com antitoxina diftérica deve ser iniciado com base na suspeita clínica, SEM aguardar resultados laboratoriais — o atraso aumenta dramaticamente a mortalidade.
Confirmação laboratorial:
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Cultura de material da pseudomembrana: Swab da faringe ou lesão (sob a pseudomembrana). Meio seletivo de Löffler ou telurito de potássio. Resultado em 24–48 horas.
-
Teste de toxigenicidade (Elek): Confirma produção de toxina diftérica pelo isolado. Essencial porque C. diphtheriae não toxigênico não causa doença sistêmica.
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PCR para gene tox: Detecta gene da toxina diftérica — resultado mais rápido (horas).
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Coloração de Gram: Bacilos Gram-positivos em "letras chinesas" ou "paliçada" — sugestivo mas não confirmatório.
Notificação no Brasil: Doença de notificação compulsória imediata (em até 24 horas) ao SINAN. Investigação epidemiológica com busca ativa de contactantes e portadores.
Tratamento
Métodos de tratamento disponíveis
A difteria é emergência médica — tratamento imediato com antitoxina:
1. Antitoxina diftérica (SAD — Soro Antidiftérico):
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Administrar na SUSPEITA CLÍNICA, sem aguardar confirmação laboratorial
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Doses: faringotonsilar moderada 40.000–80.000 UI IV; grave/tardia 80.000–120.000 UI IV
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A antitoxina neutraliza APENAS toxina livre circulante — não reverte dano já estabelecido
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Antes da administração: teste de sensibilidade ao soro equino (risco de anafilaxia e doença do soro)
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Disponível nos CRIEs (Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais) do SUS
2. Antibioticoterapia:
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Eritromicina 40 mg/kg/dia (máx 2g) VO ou IV por 14 dias — primeira linha
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Alternativa: Penicilina G procaína 600.000 UI IM 12/12h por 14 dias
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Objetivo: erradicar C. diphtheriae, encurtar período de transmissibilidade, não substituir antitoxina
3. Suporte clínico:
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Internação em UTI para casos moderados e graves
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Monitoramento cardíaco contínuo (ECG diário — miocardite pode surgir do 2º ao 6º dia)
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Manutenção de vias aéreas: intubação ou traqueostomia se obstrução por pseudomembrana ou edema
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Repouso absoluto no leito por 2–3 semanas (reduz risco de miocardite)
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Suporte nutricional e hidratação
4. Profilaxia de contactantes:
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Cultura de orofaringe + antibioticoterapia profilática (eritromicina 7–10 dias ou penicilina benzatina dose única)
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Verificar e atualizar esquema vacinal (dT/dTpa)
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Vigilância por 7 dias para sintomas
5. Vacinação do paciente:
- Iniciar ou completar esquema vacinal durante convalescença — a difteria NÃO confere imunidade confiável
A maioria dos casos é tratada com eficácia quando diagnosticada precocemente.
Detalhes de prevenção
Como se proteger
Vacinação — a única forma eficaz de prevenção:
O toxoide diftérico (componente D em crianças, d em adultos — dose reduzida) é administrado em combinação:
Calendário PNI (SUS — gratuito):
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2, 4, 6 meses: Vacina pentavalente (DTP-HB-Hib) — 3 doses
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15 meses: 1º reforço com DTP
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4 anos: 2º reforço com DTP
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Adolescentes (11–12 anos): dTpa (tríplice bacteriana acelular do adulto)
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Adultos: Reforço com dT (dupla adulto) a cada 10 anos
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Gestantes: dTpa a cada gestação (a partir da 20ª semana)
Eficácia da vacinação:
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Esquema completo (5 doses): >97% de proteção
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A imunidade declina com o tempo — reforços decenais são essenciais
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A epidemia da ex-URSS nos anos 1990 demonstrou que adultos sem reforço perdem imunidade
Controle de surtos:
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Vacinação de massa com dT/dTpa em comunidades afetadas
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Quimioprofilaxia de contactantes (eritromicina ou penicilina benzatina)
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Culturas de orofaringe em contactantes
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Identificação e tratamento de portadores assintomáticos
Situação brasileira: Cobertura com pentavalente no Brasil: ~76% em 2023 (meta: ≥95%). A queda da cobertura vacinal desde 2016 é preocupante — cria bolsões de suscetibilidade que podem permitir a reemergência da difteria. Em 2023, o MS intensificou as campanhas de busca ativa de não vacinados.
A preparação é a melhor proteção.
Conselhos de viagem
Risco para viajantes: O risco de difteria é baixo para viajantes vacinados, mas o risco persiste em áreas endêmicas com baixa cobertura vacinal.
Antes da viagem:
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Verifique se o esquema vacinal está atualizado — último reforço de dT/dTpa há <10 anos
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Se último reforço >10 anos: tomar dT ou dTpa antes da viagem
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Esquema desconhecido: 3 doses de dT (0, 4 semanas, 6–12 meses)
Destinos de risco:
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Sudeste Asiático (especialmente Índia, Indonésia, Filipinas, Myanmar)
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África Subsaariana (Nigéria, RD Congo)
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América Latina: Venezuela (surtos recentes), Haiti
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Campos de refugiados e zonas de conflito em qualquer região
Precauções durante a viagem:
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Evitar contato próximo com pessoas com dor de garganta e pseudomembrana
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Higiene respiratória
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Difteria cutânea pode ser transmitida por contato direto com lesões — cuidado em regiões tropicais
Ao retornar: Caso apresente dor de garganta com membrana acinzentada na faringe em até 10 dias após viagem a área endêmica, procure emergência médica imediatamente e informe sobre viagem recente.
Quão comum é?
Estatísticas e dados geográficos
Carga global: A OMS estima ~8.000 casos notificados de difteria anualmente (2023), com significativa subnotificação. Países com maior incidência: Índia, Indonésia, Nigéria, Bangladesh, Filipinas. A mortalidade global permanece em 5–10% dos casos, mas pode chegar a 50% em áreas sem acesso a antitoxina.
Episódios históricos marcantes:
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Epidemia na ex-URSS (1990–1998): >157.000 casos, >5.000 mortes. Causada por queda da vacinação após dissolução da URSS. Demonstrou que adultos perdem imunidade sem reforço.
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Surtos recentes: Bangladesh/Myanmar (campos Rohingya, 2017 — >8.000 casos), Iêmen (2017–2018), Nigéria (2023), Venezuela (2016–2019).
Situação no Brasil: A incidência de difteria no Brasil caiu dramaticamente:
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Década de 1980: >4.000 casos/ano
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Década de 2000: ~40 casos/ano
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2010–2023: 0–5 casos/ano (redução >99,9%)
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Último surto significativo: 2010 (Maranhão)
A cobertura vacinal com pentavalente tem caído nos últimos anos (de >95% em 2015 para ~76% em 2023), especialmente em municípios do Norte e Nordeste, criando risco de reemergência. A difteria pode ressurgir rapidamente quando a cobertura vacinal cai abaixo de 80%, como demonstrado pela experiência da ex-URSS.
Fatores de risco
Quem tem mais risco
Esquema vacinal incompleto, imunidade em declínio em adultos, aglomeração, higiene inadequada, viagem a regiões endêmicas.
Detalhes das complicações
Complicações potenciais
Complicações — causadas pela toxina diftérica (ação sistêmica):
A gravidade das complicações é proporcional à extensão da pseudomembrana e ao tempo decorrido antes do tratamento com antitoxina.
Complicações cardíacas (principal causa de morte):
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Miocardite tóxica: 10–25% dos casos. Surge do 2º ao 7º dia (mas pode aparecer até a 6ª semana). Manifestações: arritmias (BAV 1º, 2º e 3º grau, taquicardia ventricular, fibrilação), insuficiência cardíaca, choque cardiogênico. Mortalidade da miocardite: 50–70%.
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ECG: inversão de onda T, prolongamento de QTc, bloqueio AV — monitorar diariamente por ≥6 semanas.
Complicações neurológicas:
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Polineuropatia diftérica: 5–10% dos casos. NÃO é Guillain-Barré — é neuropatia tóxica direta por desmielinização. Bifásica:
- Precoce (1–2 semanas): paralisia do palato mole (voz nasal, regurgitação nasal) — sinal mais precoce
- Tardia (4–6 semanas): polineuropatia motora ascendente simétrica, semelhante a Guillain-Barré clinicamente, mas com desmielinização tóxica (não imunológica). Pode afetar músculos respiratórios.
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Recuperação geralmente completa em semanas a meses.
Complicações respiratórias:
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Obstrução de vias aéreas por extensão da pseudomembrana à laringe/traqueia — emergência
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Pneumonia por aspiração
Complicações renais:
- Nefrite intersticial, proteinúria, oligúria — geralmente leves e reversíveis
Mortalidade:
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Geral: 5–10% com tratamento adequado; até 50% sem tratamento
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Crianças <5 anos e adultos >40 anos: mortalidade mais elevada
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Casos com "pescoço de touro": mortalidade de 25–50%
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Difteria cutânea: mortalidade praticamente nula
Recuperação e perspetivas
Resultados esperados e recuperação
Com antitoxina + antibióticos: TL 5–10%.
Sem tratamento: TL 30–50%.
Complicações que determinam o prognóstico:
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Miocardite: 10–25% dos casos, pode ser fatal. Pode ocorrer 1–2 semanas após o início.
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Neuropatia: paralisia de nervos cranianos (palatina, oculomotora), polineuropatia periférica (3–7 semanas após o início). Geralmente reversível ao longo de semanas a meses.
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Obstrução das vias aéreas: pela extensão da pseudomembrana. Pode necessitar de traqueostomia.
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Necrose tubular renal (rara).
Recuperação: Com tratamento, a maioria dos pacientes se recupera completamente em 4–6 semanas. A miocardite apresenta o pior prognóstico.