Vacina contra a Febre Amarela

Indicações primárias conforme PNI/MS:

• Toda a população residente no Brasil a partir dos 9 meses de idade (dose única no calendário vacinal do PNI desde 2020, quando a ACRV passou a abranger todo o território nacional)

• Crianças de 9 meses: primeira dose no calendário básico do PNI

• Dose de reforço aos 4 anos de idade (esquema vigente do PNI para crianças)

Indicações para viajantes internacionais:

• Obrigatória para entrada em aproximadamente 40 países (lista atualizada pela OMS/IHR)

• Recomendada para viagens a áreas endêmicas da África Subsaariana (faixa entre 15°N e 10°S) e América do Sul tropical

• Alguns países exigem vacinação mesmo para passageiros em trânsito aeroportuário

• A vacinação deve ser realizada pelo menos 10 dias antes da viagem (período mínimo para validade do CIVP)

Indicações ocupacionais e especiais:

• Profissionais de laboratório que manipulam o vírus da febre amarela ou amostras clínicas suspeitas

• Militares e profissionais de saúde em áreas endêmicas

• Populações em áreas de surto ativo (campanhas de bloqueio vacinal)

• Disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para situações específicas

Contraindicações absolutas:

• Reação anafilática documentada a dose anterior da vacina contra febre amarela

• Alergia grave (anafilaxia) à proteína do ovo de galinha ou qualquer componente da formulação (gelatina, eritromicina, canamicina)

• Crianças menores de 6 meses de idade (risco inaceitável de encefalite pós-vacinal)

• Imunossupressão grave: pacientes com HIV/AIDS e contagem de CD4 inferior a 200 células/mm³ (ou <15% em crianças menores de 6 anos)

• Uso de terapia imunossupressora em doses elevadas: corticosteroides sistêmicos (prednisona ≥20 mg/dia por ≥14 dias), agentes alquilantes, antimetabólitos, inibidores de TNF-alfa, biológicos anti-células B (rituximabe — aguardar pelo menos 6 meses após último ciclo)

• Neoplasias malignas hematológicas ou tumores sólidos em quimioterapia ativa

• Transplantados de órgãos sólidos ou de células-tronco hematopoiéticas

• Imunodeficiências primárias (agamaglobulinemia, imunodeficiência combinada grave)

• Doenças do timo: timoma, timectomia, miastenia gravis com história de timectomia

Contraindicações relativas (avaliação risco-benefício pelo CRIE):

• Gravidez (vacina de vírus vivo — exceto em situações de alto risco epidemiológico, conforme Nota Técnica do MS)

• Nutrizes com lactentes menores de 6 meses (risco de transmissão do vírus vacinal pelo leite materno — adiar ou suspender amamentação por 10 dias)

• Idosos acima de 60 anos primovacinados (risco aumentado de doença viscerotrópica aguda — encaminhar ao CRIE)

• Crianças entre 6 e 8 meses (somente em situações excepcionais de emergência epidemiológica)

Reações muito comuns (>10% dos vacinados): Dor, eritema e edema no local da injeção. Cefaleia. Mialgia de intensidade leve a moderada. Febre baixa (37,5–38,5°C). Mal-estar geral. Estes sintomas iniciam-se tipicamente 3–7 dias após a vacinação e resolvem-se espontaneamente em 1–3 dias. São mais frequentes em primovacinados.

Reações comuns (1–10%): Náusea. Astenia. Artralgia transitória.

Reações incomuns a raras (<1%): Reações de hipersensibilidade: urticária, angioedema. Erupção cutânea maculopapular. Linfadenopatia regional.

Eventos adversos graves (muito raros, <1:100.000):

• Doença Viscerotrópica Aguda associada à Vacina contra Febre Amarela (DVA-VFA): síndrome semelhante à febre amarela selvagem, com falência multiorgânica. Incidência estimada de 0,3–0,4 por 100.000 doses em primovacinados. Letalidade de 40–60%. Risco significativamente maior em idosos (>60 anos) e pacientes com história de doença do timo.

• Doença Neurotrópica Aguda (DNA-VFA): inclui encefalite pós-vacinal, síndrome de Guillain-Barré e ADEM (encefalomielite aguda disseminada). Incidência de 0,4–0,8 por 100.000 doses. Prognóstico geralmente favorável com recuperação completa.

• Reação anafilática: extremamente rara (~1,3 por milhão de doses).

Vigilância no Brasil: Todos os eventos adversos pós-vacinação (EAPV) devem ser notificados ao sistema e-SUS Notifica (anteriormente SI-EAPV/PNI). O CRIE realiza investigação de causalidade para eventos graves.

Imunogenicidade: A vacina 17D é uma das mais imunogênicas existentes. Anticorpos neutralizantes são detectados em mais de 80% dos vacinados após 10 dias e em 99% após 30 dias. A soroconversão após dose única padrão (0,5 mL) é de 95–99% em populações imunocompetentes.

Duração da proteção: Estudos longitudinais demonstram anticorpos neutralizantes detectáveis por mais de 35 anos após dose única. A decisão da OMS em 2016 de eliminar os reforços decenais baseou-se em evidências robustas de proteção vitalícia, incluindo dados de coortes brasileiras acompanhadas pelo Instituto Evandro Chagas e Bio-Manguinhos.

Dose fracionada: A dose fracionada (1/5 da dose padrão = 0,1 mL) demonstrou soroconversão de 85% em 28 dias e proteção comprovada por pelo menos 8 anos em estudos conduzidos durante as campanhas de 2018 no Brasil. Dados de estudos de não inferioridade (Epicentre/MSF em Kinshasa, 2016) sustentaram a recomendação da OMS.

Eficácia de campo: A eficácia protetora estimada é de 99% ou superior contra doença clínica. Falhas vacinais primárias são excepcionalmente raras (<1%). Casos de febre amarela em vacinados (breakthrough) são anedóticos e, quando investigados, geralmente revelam imunossupressão subjacente ou vacinação inadequada (cadeia de frio comprometida).

Comparação internacional: A vacina produzida por Bio-Manguinhos/Fiocruz (cepa 17DD) é pré-qualificada pela OMS e utilizada em dezenas de países. Apresenta perfil de imunogenicidade e segurança comparável às vacinas produzidas por Sanofi Pasteur (Stamaril) e outras fabricantes.

Proper vaccine storage is critical for maintaining potency and efficacy.

• Unopened vaccine (lyophilized powder):

• Temperature: 2°C to 8°C (35°F to 46°F); aim for 5°C (41°F)

• Protection from light: Keep in original packaging

• Duration: Until expiration date on vial

• Freezing: Must not be frozen

Active Ingredient:

Yellow fever virus 17D-204 strain (live, attenuated) – minimum 1000 international units (IU) per 0.5 mL dose (equivalent to ≥4.74 log₁₀ plaque-forming units)

Produced in specified pathogen-free (SPF) chicken embryos, free of avian leukosis virus

Non-medicinal Ingredients (Excipients):

Sorbitol (stabilizer)

Gelatin (stabilizer)

Sodium chloride

L-Histidine hydrochloride

L-Alanine

Potassium chloride

Disodium phosphate dihydrate

Potassium dihydrogen phosphate

Calcium chloride

Magnesium sulfate

Lactose (in some formulations)

Water for injection

Notable absence:

No preservatives (sodium thimerosal or other antimicrobial agents) are added

Physical form:

Lyophilized (freeze-dried) powder supplied in hermetically sealed vials under nitrogen atmosphere

Reconstituted vaccine: slight pink-brown suspension

Vacinas de vírus vivos: Se não administradas no mesmo dia, deve-se respeitar intervalo mínimo de 4 semanas (28 dias) entre a vacina contra febre amarela e outras vacinas de vírus vivos injetáveis (tríplice viral/SCR, varicela, herpes-zóster viva). A administração simultânea no mesmo dia em sítios anatômicos diferentes é permitida e não compromete a imunogenicidade. A vacina oral contra poliomielite (VOP) e a vacina contra rotavírus não requerem intervalo mínimo.

Vacinas inativadas: Podem ser administradas concomitantemente ou em qualquer intervalo. Não há interferência com vacinas inativadas de viajantes (hepatite A, hepatite B, febre tifoide Vi, raiva, encefalite japonesa, meningocócica conjugada, influenza).

Imunoglobulinas e hemoderivados: A administração de imunoglobulinas pode reduzir a resposta imunológica à vacina. Recomenda-se aguardar pelo menos 2 semanas após a vacinação antes de administrar imunoglobulinas. Após recebimento de hemoderivados contendo anticorpos, aguardar pelo menos 4 semanas antes de vacinar.

Medicamentos imunossupressores: Pacientes em uso de imunossupressores não devem receber a vacina (ver Contraindicações). Após suspensão da terapia imunossupressora, aguardar: corticosteroides sistêmicos (≥20 mg/dia prednisona por ≥14 dias) — 1 mês; quimioterapia antineoplásica — 3 meses; rituximabe/anti-CD20 — 6 meses; transplante de células-tronco — 24 meses.

Antimaláricos: Cloroquina pode reduzir a replicação do vírus vacinal e diminuir a resposta imune. Recomenda-se vacinar antes do início da profilaxia antimalárica, se possível.

Recommendation: Yellow fever vaccine should be avoided during pregnancy unless travel to a high-risk yellow fever-endemic area is unavoidable and cannot be postponed, and a high level of protection against mosquito bite exposure is not feasible.

Rationale: Wild yellow fever virus can cause severe infection in pregnancy and has been associated with fetal transmission and poor outcomes. However, the live attenuated vaccine virus carries theoretical risk, particularly in the first trimester. Limited data from surveillance of several hundred women who inadvertently received yellow fever vaccine during pregnancy have not demonstrated significant adverse fetal outcomes, suggesting that inadvertent vaccination during pregnancy is not an indication for pregnancy termination. ​

Special considerations:

Seroconversion rates (antibody response) following vaccination are lower in pregnant women compared to non-pregnant individuals; post-immunization serology (blood test to confirm immunity) may be considered ​

Individual risk assessment must carefully weigh the risk of yellow fever infection (which carries substantial maternal and fetal morbidity and mortality) against theoretical vaccine risks

If vaccination is deemed necessary, it should ideally be administered in the second or third trimester, though the vaccine can be given at any stage if infection risk is high ​

Healthcare providers should document the indication for vaccination and counsel women regarding theoretical risks

Women of childbearing potential should be counseled to avoid pregnancy for 2 months following yellow fever vaccination, though data do not support this as a strict requirement

Recommendation: Yellow fever vaccination should generally be avoided in women who are actively breastfeeding, particularly those breastfeeding infants under 9 months of age.

Rationale: Three documented cases of vaccine-strain yellow fever virus transmission through breast milk have been reported, resulting in meningoencephalitis in exclusively breastfed infants whose mothers received yellow fever vaccine during their infants' first month of life. Although the exact mode of transmission has not been definitively established, the risk of vaccination during breastfeeding is considered a precaution rather than an absolute contraindication.

Age 6 months to 9 months:

Vaccination is contraindicated in routine circumstances due to increased risk of vaccine-associated encephalitis (YEL-AND). During the pre-restriction era (1950s), 15 encephalitis cases were reported in infants, with 13 (87%) occurring in infants under 4 months and all cases occurring in infants under 7 months. The risk of YEL-AND is inversely proportional to age in this age group. ​

Vaccination may be considered only when travel to yellow fever-endemic areas is unavoidable and the risk of wild-type yellow fever infection is very high (such as during confirmed epidemics or outbreaks). Expert consultation is mandatory, and a thorough individual risk-benefit assessment must be documented.

Age 9 months to 2 years:

Vaccination is recommended for infants and young children traveling to yellow fever-endemic areas. However, immunogenicity studies demonstrate lower seroprotection rates in children vaccinated before age 2 years:

Seroprotection rate within 5 years post-vaccination: approximately 52% in children vaccinated before age 2 years

This is substantially lower than the >90% seroprotection rate in children vaccinated at age ≥2 years

Booster vaccination in early childhood: Children vaccinated before age 2 years are recommended to receive a reinforcing (booster) dose once they reach age 2 years or older, depending on planned travel to yellow fever-endemic areas. This recommendation is based on evidence of waning seroprotection 3 months to 5 years following primary vaccination in infants. Recent breakthrough infection data suggest this approach may enhance long-term protection. ​

Age ≥9 years to adolescence:

Children in this age group have immunogenicity and safety profiles similar to adults. Standard vaccination schedules and recommendations apply. A single dose provides sustained protective immunity.

General pediatric considerations:

The vaccine is well-tolerated in children

Mild systemic adverse events (fever, headache, myalgia) are reported in 20–40% of younger vaccinees, with rates typically lower in older children than infants

Serious adverse events are rare in children, with the exception of increased risk in the 6–9 months age group

Vaccination in children can be given concurrently with routine immunizations at separate injection sites

Travel-related mosquito bite prevention is essential for all children, especially those too young for vaccination or in the precautionary age groups

Recommendation: Yellow fever vaccination for individuals aged 60 years and older requires individualized risk-benefit assessment. Vaccination should only be administered when there is a significant and unavoidable risk of acquiring yellow fever infection based on travel itinerary and duration in endemic areas.

No specific cases of overdose with yellow fever vaccine have been documented in the medical literature. The vaccine is supplied as a single-dose vial containing 0.5 mL (one dose), and multi-dose vials are used in limited circumstances under strict medical supervision.

Primovacinação em idosos (≥60 anos): O risco de eventos adversos graves (DVA-VFA e DNA-VFA) é significativamente maior em idosos recebendo a primeira dose. A relação risco-benefício deve ser cuidadosamente avaliada. Encaminhar ao CRIE quando possível. Se o idoso já recebeu dose prévia documentada, reforços não são necessários (proteção vitalícia) e o risco de eventos adversos é mínimo.

Gestantes: Vacina contraindicada na gestação devido ao risco teórico de transmissão do vírus vacinal ao feto. Em situações de surto com risco elevado de exposição ao vírus selvagem, o CRIE pode autorizar a vacinação após avaliação individual. Gestantes inadvertidamente vacinadas devem ser acompanhadas, mas não há indicação de interrupção da gravidez — estudos de seguimento não demonstraram aumento de malformações congênitas.

Nutrizes: Há relatos de transmissão do vírus vacinal 17D pelo leite materno com casos de encefalite no lactente. Mulheres amamentando lactentes menores de 6 meses devem idealmente adiar a vacinação. Se a vacinação for imprescindível, suspender a amamentação por 10 dias e realizar ordenha com descarte do leite.

Pacientes com HIV: Pacientes assintomáticos com contagem de CD4 ≥200 células/mm³ (adultos) ou ≥15% (crianças <6 anos) podem ser vacinados no CRIE com monitoramento. Solicitar contagem de CD4 recente (últimos 6 meses). Pacientes com CD4 <200: contraindicação absoluta.

Viajantes de última hora: A vacina confere proteção a partir de 10 dias após a administração (período exigido pelo RSI para validade do CIVP). Viajantes vacinados com menos de 10 dias devem ser orientados sobre medidas individuais de proteção contra mosquitos.