Przegląd
Poważne zakażenie bakteryjne gardła i nosa tworzące charakterystyczną błonę rzekoma. Może być śmiertelna z powodu niedrożności dróg oddechowych lub uszkodzenia serca i nerwów przez toksynę. Zapobiegana przez szczepionkę DTP.
Objawy
Objawy | Częstość | Nasilenie | Początek |
|---|---|---|---|
| Dysfagia | 75% | Umiarkowany | Wczesna faza |
| Gorączka | 70% | Łagodny | Wczesna faza |
| Złe samopoczucie | 85% | Łagodny | Wczesna faza |
| Ból gardła | 90% | Umiarkowany | Wczesna faza |
| Ból głowy | 50% | Łagodny | Wczesna faza |
| Utrata apetytu | 65% | Łagodny | Wczesna faza |
| Nudności | 30% | Łagodny | Wczesna faza |
| Niedrożność nosa | 8% | Łagodny | Wczesna faza |
| Obrzęk | 25% | Umiarkowany | Szczyt choroby |
| Duszność | 25% | Ciężki | Szczyt choroby |
| Powiększone węzły chłonne | 70% | Umiarkowany | Szczyt choroby |
| Kaszel | 40% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Wymioty | 15% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Niedociśnienie | 10% | Ciężki | Późna faza |
| Porażenie | 5% | Ciężki | Późna faza |
| Tachykardia | 20% | Umiarkowany | Późna faza |
| Nieostre widzenie | 8% | Łagodny | Późna faza |
| Parestezje | 10% | Łagodny | Późna faza |
| Zmęczenie | 80% | Łagodny | Dowolna faza |
| Owrzodzenie skóry | 20% | Umiarkowany | Dowolna faza |
Drogi przenoszenia
Przegląd
Poważne zakażenie bakteryjne błon śluzowych gardła i nosa.
Przegląd
Błonica jest wywoływana przez toksynogenne szczepy Corynebacterium diphtheriae, przenoszone drogą kropelkową. Produkuje potężną egzotoksynę powodującą miejscowe tworzenie rzekomej błony i ogólnoustrojowe działanie kardiotoksyczne i neurotoksyczne. Niegdyś wiodąca przyczyna śmiertelności dzieci, obecnie rzadka tam, gdzie wyszczepienie jest wysokie. Nawroty epidemii odnotowano w Jemenie (2017–2020), Azji Południowo-Wschodniej i w niezaszczepionych populacjach.
Objawy alarmowe
Natychmiast szukaj pomocy medycznej, gdy wystąpią:
-
Silny ból gardła z widoczną szarawą błoną
-
Trudności z oddychaniem, stridor (wysoki świst oddechowy) lub ślinienie się
-
Obrzęk szyi ("bycza szyja") z trudnościami w połykaniu
-
Szybkie bicie serca z bólem w klatce piersiowej (zapalenie mięśnia sercowego)
-
Objawy neurologiczne: podwójne widzenie, trudności w połykaniu, niedowład twarzy
Szczegółowe objawy
Najczęstsze znaki rozpoznawcze
Błonica gardłowo-migdałkowa (najczęstsza):
-
Ból gardła, niska gorączka, złe samopoczucie
-
Charakterystyczna szarawo-biała błona rzekoma na migdałkach/gardle — krwawi przy odrywaniu
-
Obrzęk szyi ("bycza szyja") z powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych
-
Nosowy głos i dysfagia
Błonica krtaniowa:
-
Chrypka, kaszel podobny do krupowego
-
Stridor — ryzyko całkowitej niedrożności dróg oddechowych i uduszenia
Błonica skórna:
- Przewlekłe, niegojące się owrzodzenia skóry z szarą błoną; częstsza w tropikach
Powikłania toksyczne (od egzotoksyny):
-
Zapalenie mięśnia sercowego (zazwyczaj 1–2 tygodnie po zakażeniu)
-
Neuropatia (porażenie opuszkowe, porażenie mięśni oddechowych, obwodowa neuropatia)
Znajomość objawów to pierwszy krok do szybkiej reakcji.
Przebieg choroby
Typowy przebieg choroby (postać gardłowa/migdałkowa):
- Okres inkubacji: 2–5 dni.
- Początek: Ból gardła, niska gorączka, złe samopoczucie. Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych („byczy kark" w ciężkich przypadkach).
- Tworzenie błony rzekomej (dni 2–3): Twarda, szaro-biała błona rzekoma na migdałkach/gardle. Krwawi przy próbie usunięcia. Może rozprzestrzeniać się na krtań, powodując stridor i zagrożenie dróg oddechowych.
- Powikłania toksynowe (tygodnie 1–6):
- Zapalenie mięśnia sercowego: zaburzenia przewodzenia, niewydolność serca (tydzień 1–2).
- Neuropatia: osłabienie podniebienia, nosowy głos, trudności w połykaniu (tydzień 3–5). Obwodowa neuropatia ruchowa (tydzień 5–7).
- Wyzdrowienie: Stopniowe przy antybiotykach + antytoksynie. Błona rzekoma oddziela się w ciągu dni od rozpoczęcia leczenia.
Uwaga: Błonica skórna (owrzodzenia skóry) przebiega na ogół łagodniej z mniejszą toksycznością ogólnoustrojową, ale stanowi rezerwuar zakażenia.
Diagnostyka
Jak rozpoznawana jest choroba
-
Rozpoznanie kliniczne: charakterystyczna błona rzekoma w gardle u gorączkującego pacjenta z objawami zatrucia
-
Hodowla: C. diphtheriae z błony lub wymazu z gardła — potwierdzenie; trwa 24–48 godzin
-
PCR: szybkie wykrycie genu tox (potwierdza toksynogenność)
-
Test Eleka lub ELISA: potwierdza produkcję toksyny przez izolat
-
Natychmiastowe zgłoszenie do służb zdrowia publicznego — błonica podlega kwarantannie
-
Badanie kontaktów; hodowla od wszystkich domowników
Leczenie
Dostępne metody leczenia
Leczenie jest pilne i nie powinno czekać na wynik laboratoryjny:
-
Antytoksyna błonicza (DAT): surowica końska — podana jak najwcześniej (20 000–100 000 j.m. zależnie od ciężkości)
-
neutralizuje krążącą toksynę. Premedykacja antyhistaminikami
-
może być wymagana desensytyzacja.
-
Antybiotyki: erytromycyna lub penicylina G przez 14 dni — eliminacja bakterii i redukcja produkcji toksyny
-
Zabezpieczenie dróg oddechowych: wczesna intubacja lub tracheotomia może być konieczna przy błonicy krtaniowej
-
Monitorowanie kardiologiczne: EKG przy zapaleniu mięśnia sercowego
-
beta-blokery/stymulator przy arytmiach
-
Ścisła izolacja: do uzyskania 2 ujemnych posiewów ≥24 godziny po zakończeniu antybiotykoterapii
-
Czynne uodpornienie: w czasie rekonwalescencji (zakażenie naturalne może nie zapewnić odporności)
Większość przypadków jest skutecznie leczona przy wczesnym rozpoznaniu.
Szczegóły profilaktyki
Jak się chronić
Szczepionka z toksoidem błoniczym jest wysoce skuteczna:
-
Seria podstawowa: DTP w 2., 4., 6. m.ż.; dawka przypominająca w 15.–18. m.ż. i 6. r.ż.
-
Dawki przypominające dla dorosłych: Td lub Tdap co 10 lat
-
Kontrola ogniska epidemicznego: szczepienie kręgowe i chemioprofilaktyka (erytromycyna/penicylina) dla bliskich kontaktów
-
Podróżni do obszarów endemicznych powinni mieć aktualne szczepienia Regiony endemiczne: Jemen, Pakistan, Indie, Indonezja, Filipiny i części Afryki Subsaharyjskiej
Przygotowanie to najlepsza ochrona.
Porady podróżne
-
Upewnij się, że szczepienie DTP/Td/Tdap jest aktualne; jeśli ostatnia dawka była >10 lat temu — przyjmij dawkę przypominającą.
-
Kierunki wysokiego ryzyka: Jemen, część Azji Południowo-Wschodniej (Filipiny, Indonezja, Indie), Papua Nowa Gwinea, Afryka Subsaharyjska.
-
Podróżni do obozów uchodźców lub zatłoczonych środowisk o niskim szczepieniu są narażeni na podwyższone ryzyko.
Jak często występuje?
Statystyki i dane geograficzne
Globalna liczba przypadków błonicy dramatycznie spadła dzięki szczepieniom: ze >100 000/rok w latach 80. do ~8000 w 2020 roku. Jednak ostatni nawrót epidemii w Jemenie (>30 000 przypadków, 2017–2020 na skutek rozpadu systemu szczepień podczas konfliktu zbrojnego), Indiach, Indonezji i wśród europejskich migrantów. Zanikająca odporność u dorosłych to rosnące wyzwanie — poziom przeciwciał spada poniżej progu ochronnego u ~50% dorosłych >40 lat.
Czynniki ryzyka
Kto jest najbardziej narażony
Niepełne szczepienie, zanikająca odporność u dorosłych, przeludnienie, niedostateczna higiena, podróż do regionów endemicznych.
Szczegóły powikłań
Możliwe powikłania
-
Zapalenie mięśnia sercowego: 10–25% przypadków; pojawia się 1–2 tygodnie po zakażeniu; może powodować niewydolność serca, blok serca, komorowe zaburzenia rytmu — najczęstsza przyczyna zgonu
-
Neuropatia: porażenie opuszkowe (trudności z połykaniem/mówieniem), obwodowe zapalenie nerwów, porażenie mięśni oddechowych (tygodnie do miesięcy po zakażeniu) — może być śmiertelne
-
Niedrożność dróg oddechowych: z rozszerzaniem się błony na krtań/tchawicę — może prowadzić do uduszenia
-
Niewydolność nerek: martwica cewkowa z toksyny
-
Małopłytkowość: z toksycznego niszczenia płytek krwi
Rokowanie — czego się spodziewać
Rokowanie i powrót do zdrowia
Z antytoksyną + antybiotykami: CFR 5–10%.
Bez leczenia: CFR 30–50%.
Powikłania określające rokowanie:
-
Zapalenie mięśnia sercowego: 10–25% przypadków, może być śmiertelne. Może wystąpić 1–2 tygodnie po zachorowaniu.
-
Neuropatia: porażenie nerwów czaszkowych (podniebiennych, okoruchowych), polineuropatia obwodowa (3–7 tygodni po zachorowaniu). Zwykle odwracalne w ciągu tygodni do miesięcy.
-
Niedrożność dróg oddechowych: z powodu rozszerzania się błony rzekomej. Może wymagać tracheostomii.
-
Martwica cewek nerkowych (rzadka).
Wyzdrowienie: Przy leczeniu większość pacjentów w pełni zdrowieje w ciągu 4–6 tygodni. Zapalenie mięśnia sercowego niesie najgorsze rokowanie.