Przegląd
Ogólnoustrojowe zakażenie bakteryjne wywołane przez Salmonella Typhi, przenoszone przez skażoną żywność i wodę. Poważne zagrożenie zdrowotne w Azji Południowej z ~11 mln przypadków rocznie.
Objawy
Objawy | Częstość | Nasilenie | Początek |
|---|---|---|---|
| Gorączka | 99% | Umiarkowany | Wczesna faza |
| Ból głowy | 80% | Łagodny | Wczesna faza |
| Złe samopoczucie | 75% | Łagodny | Wczesna faza |
| Dreszcze | 55% | Łagodny | Wczesna faza |
| Zmęczenie | 65% | Łagodny | Wczesna faza |
| Utrata apetytu | 70% | Łagodny | Wczesna faza |
| Bóle mięśniowe | 60% | Łagodny | Wczesna faza |
| Bradykardia | 40% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Hepatomegalia | 55% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Wysoka gorączka | 97% | Ciężki | Szczyt choroby |
| Wysypka plamisto-grudkowa | 20% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Splenomegalia | 40% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Ból brzucha | 50% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Wzdęcia | 30% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Zaparcie | 35% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Odwodnienie | 30% | Umiarkowany | Szczyt choroby |
| Biegunka | 40% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Nudności | 25% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Wymioty | 20% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Ciemne zabarwienie moczu | 15% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Splątanie | 15% | Ciężki | Późna faza |
| Utrata masy ciała | 30% | Umiarkowany | Późna faza |
| Krew w stolcu | 4% | Ciężki | Późna faza |
Drogi przenoszenia
Przegląd
Zakażenie bakteryjne przenoszone przez skażoną żywność i wodę.
Przegląd
Dur brzuszny jest zagrażającym życiu zakażeniem ogólnoustrojowym wywołanym przez Salmonella enterica serovar Typhi — bakterię Gram-ujemną występującą wyłącznie u ludzi. Przenoszenie odbywa się drogą fekalno-oralną: przez skażoną wodę, żywność przygotowywaną przez nosicieli lub kontakt bezpośredni. Bakteria przenika przez nabłonek jelitowy, rozprzestrzenia się do narządów układu siateczkowo-śródbłonkowego (wątroba, śledziona, szpik kostny, węzły chłonne) i powoduje utrzymującą się bakteriemię. Bez leczenia śmiertelność wynosi 10–30%; przy odpowiedniej antybiotykoterapii <1%. Dur rzekomy (S. Paratyphi A, B, C) wywołuje klinicznie podobną, lecz zwykle łagodniejszą chorobę.
Objawy alarmowe
Pilnie zgłoś się po pomoc medyczną, jeśli:
-
Utrzymująca się wysoka gorączka (>39°C) niereagująca na leki przeciwgorączkowe
-
Nagły, silny ból brzucha (możliwa perforacja jelita — nagły przypadek chirurgiczny)
-
Krwiste lub smoliste stolce (krwotok jelitowy)
-
Splątanie, majaczenie lub zaburzenia świadomości
-
Objawy wstrząsu: szybkie tętno, niskie ciśnienie, zimna wilgotna skóra
-
Uporczywe wymioty z niemożnością utrzymania nawodnienia
Szczegółowe objawy
Najczęstsze znaki rozpoznawcze
Okres inkubacji: 6–30 dni (typowo 8–14). Klasyczny przebieg ma charakter schodkowy:
Tydzień 1:
-
Stopniowy wzrost utrzymującej się gorączki w „schodkowym" wzorcu do 39–40°C
-
Bóle głowy czołowe, złe samopoczucie, bóle mięśniowe
-
Względna bradykardia (dysocjacja tętno–temperatura — objaw Fageta)
-
Suchy kaszel u ~30% pacjentów
-
Zaparcie (u dorosłych częstsze niż biegunka na początku)
Tydzień 2:
-
Utrzymująca się wysoka gorączka (40–41°C)
-
Różyczka durowa: blade, łososiowe grudki na tułowiu (widoczne u 5–30%, lepiej na jasnej skórze)
-
Wzdęcie i tkliwość brzucha
-
Hepatosplenomegalia
-
Biegunka („zupa grochowa") może się rozwinąć
-
Splątanie lub majaczenie w ciężkich przypadkach
Tydzień 3 (nieleczony):
-
Postępujące osłabienie i utrata masy ciała
-
Szczyt ryzyka krwotoku lub perforacji jelita
-
Powikłania mogą zagrażać życiu
Tydzień 4+: Stopniowe ustępowanie gorączki. 1–5% staje się przewlekłymi nosicielami (kolonizacja pęcherzyka żółciowego).
Znajomość objawów to pierwszy krok do szybkiej reakcji.
Przebieg choroby
Choroba może przebiegać łagodnie lub ciężko. Objawy zwykle ustępują w ciągu 2-4 tygodni.
Diagnostyka
Jak rozpoznawana jest choroba
Rozpoznanie pewne wymaga izolacji S. Typhi:
-
Posiew krwi: Złoty standard
-
dodatni w 40–80% w 1. tygodniu (czułość maleje po antybiotykach). Pobrać przed włączeniem antybiotyków.
-
Posiew szpiku kostnego: Najczulsza metoda (80–95%)
-
dodatni nawet po ekspozycji na antybiotyki. Zarezerwowany dla trudnych przypadków.
-
Posiew kału/moczu: Dodatni od 2. tygodnia
-
przydatny do wykrywania nosicieli
-
Odczyn Widala: Wykrywa aglutyniny anty-O i anty-H
-
szeroko dostępny, ale niska czułość/swoistość — NIE zalecany jako jedyne badanie diagnostyczne
-
Testy szybkie Typhidot/TUBEX (IgM): Czułość 60–85%
-
przydatne w warunkach ograniczonych zasobów
-
Morfologia: Typowa leukopenia (nie leukocytoza)
-
trombocytopenia w ciężkich przypadkach
-
podwyższone próby wątrobowe
Badanie lekowrażliwości jest kluczowe — wielolekooporny (MDR) i ekstremalnie oporny (XDR) dur brzuszny stanowi narastające globalne zagrożenie.
Leczenie
Dostępne metody leczenia
Antybiotykoterapia (leczenie celowane):
-
Niepowikłany (wrażliwy na leki): Fluorochinolony — cyprofloksacyna 500 mg 2×/d × 7–14 dni (pierwsza linia, gdy wrażliwy); azytromycyna 1 g dzień 1., następnie 500 mg × 5–7 dni (preferowana przez WHO w postaci niepowikłanej)
-
Dur MDR: Azytromycyna lub cefalosporyny (ceftriakson 2 g i.v. 1×/d × 10–14 dni)
-
Dur XDR (oporny na ceftriakson): Azytromycyna + karbapenemy (meropenem); dominuje w Pakistanie (Pendżab/Sindh — trwająca epidemia XDR od 2016)
-
Ciężki/powikłany: Ceftriakson 2 g i.v. + deksametazon 3 mg/kg, potem 1 mg/kg co 6 h × 48 h (zmniejsza śmiertelność w ciężkim durze z majaczeniem)
Leczenie wspomagające:
-
Nawadnianie doustne lub dożylne
-
Leki przeciwgorączkowe (unikać aspiryny — ryzyko krwawienia)
-
Konsultacja chirurgiczna przy podejrzeniu perforacji jelita
-
Kontrolne posiewy kału w celu potwierdzenia eradykacji i wykrycia nosicielstwa
Większość przypadków jest skutecznie leczona przy wczesnym rozpoznaniu.
Szczegóły profilaktyki
Jak się chronić
Szczepienie:
-
Polisacharydowa Vi (iniekcyjna — Typhim Vi, Typbar-TCV): Pojedyncza dawka i.m. ≥2 tygodnie przed podróżą
-
skuteczność ~55–72%
-
powtórzenie co 3 lata. TCV (koniugowana) zatwierdzona od 6. miesiąca życia.
-
Ty21a (doustna — Vivotif): 4 kapsułki co drugi dzień
-
skuteczność ~50–67%
-
powtórzenie co 5 lat. Unikać przy jednoczesnym stosowaniu antybiotyków/leków przeciwmalarycznych (meflochina). Wymaga przechowywania w lodówce.
-
Szczepionka koniugowana TCV (Typbar-TCV): Prekwalifikacja WHO 2018
-
pojedyncza dawka od 6 miesiąca
-
skuteczność ~82%.
-
Szczepienie NIE zastępuje higieny żywności i wody — skuteczność wynosi 50–80%.
Higiena żywności i wody:
-
„Ugotuj, upiecz, obierz — albo zapomnij"
-
Unikaj ulicznego jedzenia, surowych sałatek, niepasteryzowanych przetworów mlecznych, lodu w napojach
-
Pij wodę butelkowaną/przegotowaną
Przygotowanie to najlepsza ochrona.
Porady podróżne
Ryzyko dla podróżnych:
-
Bardzo wysokie ryzyko: Indie (zwłaszcza subkontynent), Pakistan (XDR), Bangladesz, Nepal
-
Wysokie ryzyko: Indonezja, Filipiny, Afryka Subsaharyjska, Egipt
-
Zaszczep się przed KAŻDĄ podróżą do Azji Południowej — nawet krótkie podróże służbowe niosą ryzyko
-
Szczepionka daje tylko 50–80% ochrony — higiena żywności/wody jest NIEZBĘDNA równolegle ze szczepieniem
-
Weź ze sobą doustne sole nawadniające; rozważ azytromycynę jako leczenie awaryjne (omów z poradnią medycyny podróży)
-
Przy podróży do Pakistanu: pamiętaj o XDR durze — azytromycyna to jedyna wiarygodna opcja doustna
-
Podróżni z utrzymującą się gorączką (>38°C przez >3 dni) po powrocie z Azji Południowej powinni zgłosić historię podróży i poprosić o posiew krwi
Jak często występuje?
Statystyki i dane geograficzne
WHO szacuje 11–21 mln przypadków i 128 000–161 000 zgonów rocznie (dane GBD 2019). Najwyższa zachorowalność w Azji Południowej i Południowo-Wschodniej:
-
Azja Południowa: Indie, Pakistan, Bangladesz, Nepal — zachorowalność >100/100 000/rok
-
XDR dur brzuszny rozprzestrzenia się w Pakistanie od 2016
-
Afryka Subsaharyjska: Rosnąca świadomość wysokiego obciążenia
-
wprowadzanie TCV
-
Azja Południowo-Wschodnia: Indonezja, Filipiny, Wietnam — umiarkowana zachorowalność
-
Ameryka Łacińska: Spadek dzięki poprawie sanitacji, ale ogniskowe epidemie utrzymują się
Dur związany z podróżą: ~500 przypadków/rok w USA (70% z Azji Południowej)
- ~300/rok w UK.
Czynniki ryzyka
Kto jest najbardziej narażony
Podróżowanie do krajów o wysokim ryzyku, spożywanie skażonej żywności i wody, brak szczepienia.
Szczegóły powikłań
Możliwe powikłania
Nieleczony dur brzuszny ma śmiertelność 10–30%. Główne powikłania:
-
Krwotok jelitowy: Występuje u 1–4% w 2.–3. tygodniu
-
objawia się smolistymi lub krwistymi stolcami
-
może spowodować wstrząs krwotoczny
-
Perforacja jelita: 1–3% przypadków
-
typowo w jelicie krętym
-
wymaga operacji w trybie pilnym
-
śmiertelność 30–60% nawet przy leczeniu
-
Zapalenie wątroby/ropień wątroby: Podwyższone transaminazy u ~50%
-
jawne zapalenie u 5%
-
Zapalenie mięśnia sercowego: Rzadkie, ale potencjalnie śmiertelne
-
tachykardia, hipotensja, zmiany EKG
-
Encefalopatia (psychoza durowa): Majaczenie, splątanie
-
wiąże się z wysoką śmiertelnością
-
Przewlekłe nosicielstwo: 1–5% wydala S. Typhi przez >1 rok
-
poważne zagrożenie zdrowia publicznego — leczenie przedłużoną antybiotykoterapią ± cholecystektomia
-
Nawrót: 5–20% leczonych pacjentów ma nawrót 2–3 tygodnie po ustąpieniu gorączki
Rokowanie — czego się spodziewać
Rokowanie i powrót do zdrowia
Rokowanie zależy od szybkości rozpoznania i leczenia. Wczesne leczenie prowadzi do pełnego wyzdrowienia.
