Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Typowy przebieg choroby:

1. Okres inkubacji: 45–180 dni (średnio 60–90 dni).
2. Faza ostra:
   • Okres prodromalny (1–2 tygodnie): zmęczenie, brak apetytu, nudności, dyskomfort w prawym podżebrzu, bóle stawów.
   • Faza żółtaczkowa: żółtaczka u ~30% dorosłych (rzadko u dzieci). Ciemny mocz, odbarwiony stolec. Szczyt ALT 1000–3000 IU/L. Czas trwania: 1–3 miesiące.
   • Zakażenie bezżółtaczkowe: ~70% dorosłych, często nierozpoznane.
3. Wyzdrowienie lub przejście w przewlekłość:
   • Dorośli: eliminacja HBsAg w ciągu 6 miesięcy u >95%. Serokonwersja do anty-HBs wskazuje na wyzdrowienie.
   • Przewlekłość: utrzymywanie się HBsAg >6 miesięcy. Fazy: tolerancji immunologicznej → aktywna immunologicznie → nieaktywne nosicielstwo → reaktywacja (zmienna progresja).
4. Fazy przewlekłe: Przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg-dodatnie → serokonwersja HBeAg → przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg-ujemne → stan nieaktywnego nosicielstwa.

Oś czasu serologiczna: HBsAg pojawia się 1–10 tygodni po ekspozycji, przed objawami. Anty-HBc IgM oznacza ostre zakażenie. Anty-HBs wskazuje na wyzdrowienie i odporność.

Kluczowe markery serologiczne:

• HBsAg: dodatni = aktywne zakażenie HBV (ostre lub przewlekłe)

• Anty-HBs: dodatni = odporność (szczepienie lub przebyte zakażenie)

• HBeAg: marker wysokiej replikacji i zakaźności

• Anty-HBc IgM: ostre zakażenie lub reaktywacja

• Anty-HBc IgG: przebyte lub aktualne zakażenie

• HBV DNA (wiremie): ilościowe oznaczenie replikacji; podstawa decyzji terapeutycznych

• Próby wątrobowe: podwyższone ALT/AST w aktywnej chorobie

• Biopsja wątroby lub FibroScan: ocena stopnia włóknienia

• Badanie w kierunku koinfekcji HDV w regionach endemicznych

• Szczepienie zalecane wszystkim nieszczepionym podróżnym bez względu na cel podróży.

• Wyższe ryzyko w Afryce Subsaharyjskiej, Azji, Europie Wschodniej i Ameryce Środkowej.

• Szczególne ryzyko dla podróżnych wymagających zabiegów medycznych lub transfuzji za granicą.

• Unikaj niezabezpieczonych kontaktów seksualnych, dzielenia igieł, tatuaży i piercingu niesterylnymi narzędziami.

• Zabierz dokumentację szczepień; niektóre kraje wymagają jej przy wizach długoterminowych (pracownicy służby zdrowia).

• Podróżni ranni za granicą powinni po powrocie otrzymać profilaktykę poekspozycyjną (szczepionka ± HBIG).

WHO szacuje ~296 milionów osób z przewlekłym zakażeniem HBV na świecie (2019). Około 820 000 zgonów rocznie z powodu marskości i HCC związanych z HBV. Największa zapadalność w Afryce Subsaharyjskiej i Azji Wschodniej (5–10%). Pośrednia w Azji Południowej, na Bliskim Wschodzie, w Europie Wschodniej i Azji Środkowej (2–5%). Niska w Europie Zachodniej, Ameryce Północnej i Australii (<2%).

Rokowanie w ostrym zakażeniu: >95% immunokompetentnych dorosłych spontanicznie eliminuje wirusa. Piorunujące zapalenie wątroby występuje w <1% przypadków, ale niesie 60–80% śmiertelność bez przeszczepienia.

Rokowanie w przewlekłym zakażeniu:

• Ryzyko przejścia w postać przewlekłą jest odwrotnie proporcjonalne do wieku zakażenia: 90% u noworodków, 30% u dzieci w wieku 1–5 lat, <5% u dorosłych.

• Spośród przewlekłych nosicieli: 15–40% rozwija marskość, raka wątrobowokomórkowego (HCC) lub niewydolność wątroby na przestrzeni dekad.

• Ryzyko HCC: 100× wyższe niż w populacji niezakażonej. Roczna częstość HCC u pacjentów z marskością: 2–5%.

• Przy leczeniu przeciwwirusowym (tenofovir, entecavir): supresja wirusowa u >95%, możliwa regresja włóknienia, ryzyko HCC znacznie zmniejszone, ale nie wyeliminowane.

Wyleczenie funkcjonalne (utrata HBsAg): Osiągane u <10% przy obecnej terapii. DNA HBV utrzymuje się jako cccDNA w hepatocytach przez czas nieokreślony.