Przegląd
Wysoce zakaźna bakteryjna choroba układu oddechowego powodująca przedłużone, intensywne napady kaszlu z charakterystycznym "pianiem koguta". Śmiertelna u niemowląt poniżej 6 miesiąca życia. Zapobiegana przez szczepionkę DTP/Tdap.
Drogi przenoszenia
Przegląd
Wysoce zakaźna choroba układu oddechowego z charakterystycznymi napadami kaszlu.
Przegląd
Krztusiec jest wywoływany przez Bordetella pertussis przenoszoną drogą kropelkową. Pomimo wysokiego poziomu szczepień dzieci, krztusiec pozostaje jedną z najczęstszych chorób zapobieganych przez szczepienia ze względu na zanikanie odporności. Noworodki i niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia są narażone na największe ryzyko ciężkiej choroby i zgonu.
Objawy alarmowe
Natychmiast szukaj pomocy medycznej dla niemowląt i małych dzieci, gdy wystąpią:
-
Niebieskie usta lub twarz (sinica) podczas napadów kaszlu
-
Bezdech — przerwy w oddychaniu
-
Niemożność karmienia; utrata masy ciała
-
Wyczerpanie po napadach kaszlu; wiotkość
-
Drgawki lub utrata przytomności
-
Szybki oddech między napadami kaszlu (może wskazywać na zapalenie płuc) Dla dorosłych: przewlekły kaszel >3 tygodnie z wymiotami — badanie w kierunku krztuśca nawet u zaszczepionych.
Szczegółowe objawy
Najczęstsze znaki rozpoznawcze
Krztusiec klasycznie przebiega przez trzy etapy:
Stadium nieżytowe (1–2 tygodnie): Przypomina łagodne przeziębienie — katar, kichanie, łagodny kaszel, niska gorączka. Najwyższa zakaźność w tym etapie.
Stadium napadów (1–6 tygodni):
-
Nagłe, ciężkie napady kaszlu — wiele szybkich kaszlnięć w jednym wydechu
-
"Pianie" — charakterystyczny wysoki dźwięk podczas wdechu po napadzie kaszlu
-
Wymioty po kaszlu
-
Sinica podczas napadów kaszlu (szczególnie u niemowląt)
-
Bezdech bez kaszlu u niemowląt <3 miesięcy (atypowa prezentacja)
Stadium zdrowienia (tygodnie do miesięcy): Stopniowe zmniejszanie się częstości kaszlu; resztkowy kaszel może utrzymywać się miesiące ("studzień kaszel").
Znajomość objawów to pierwszy krok do szybkiej reakcji.
Przebieg choroby
Typowy przebieg choroby:
- Okres inkubacji: 7–10 dni (zakres 5–21 dni).
- Faza nieżytowa (1–2 tygodnie): Łagodny kaszel, katar, niska gorączka. Nieodróżnialne od zwykłego przeziębienia. Okres największej zakaźności.
- Faza napadowa (2–8 tygodni): Charakterystyczne napady szybkiego kaszlu zakończone wdechowym „pianiem" (wyraźniejsze u dzieci; często nieobecne u dorosłych i niemowląt). Wymioty pokaszlowe. Napady mogą być wywoływane przez jedzenie, picie lub ziewanie. Między napadami pacjent wygląda dobrze.
- Faza zdrowienia (tygodnie do miesięcy): Stopniowe zmniejszanie częstości i nasilenia kaszlu. Współistniejące zakażenia dróg oddechowych mogą wywołać przejściowy powrót kaszlu napadowego.
Prezentacje atypowe: Dorośli i szczepione dzieci często mają przedłużający się kaszel bez klasycznego piania. Niemowlęta <3 miesięcy mogą prezentować się bezdechami zamiast kaszlu.
Diagnostyka
Jak rozpoznawana jest choroba
-
Hodowla z nosogardzieli: złoty standard
-
najczulsza w fazie nieżytowej
-
trwa 5–7 dni
-
PCR (wymaz z nosogardzieli): najbardziej praktyczna
-
pozytywna w fazie napadów
-
wykrywa DNA bakterii
-
Serologia (anty-PT IgG): przydatna w późniejszych stadiach (≥3 tygodnie od początku objawów)
-
Rozpoznanie kliniczne: charakterystyczny napadowy kaszel z "pianiem" u niezaszczepionego pacjenta
-
Morfologia: wyraźna limfocytoza (>10 000/μL) jest charakterystyczna
-
Zgłoszenie do sanepidu
-
identyfikacja kontaktów dla chemioprofilaktyki
Leczenie
Dostępne metody leczenia
-
Antybiotyki (ograniczają transmisję, nie objawy w fazie napadów):
- Azytromycyna: 5-dniowa kuracja — lek z wyboru dla niemowląt i dorosłych
- Klarytromycyna: 7 dni — alternatywa
- Trimetoprim-sulfametoksazol: dla pacjentów nietolerujących makrolidów
-
Antybiotyki są najskuteczniejsze w fazie nieżytowej — wdrożyć natychmiast przy podejrzeniu klinicznym bez oczekiwania na posiew
-
Leczenie objawowe:
- Hospitalizacja niemowląt <6 m.ż. z bezdechem, problemami z karmieniem lub sinicą
- Tlenoterapia podczas ciężkich napadów
- Małe, częste posiłki; minimalizacja bodźców wywołujących kaszel
- Unikać leków p/kaszlowych (nieskuteczne, potencjalnie szkodliwe u niemowląt)
-
Chemioprofilaktyka: azytromycyna dla wszystkich domowników i bliskich kontaktów wysokiego ryzyka niezależnie od wieku i statusu szczepienia
Większość przypadków jest skutecznie leczona przy wczesnym rozpoznaniu.
Szczegóły profilaktyki
Jak się chronić
Szczepionka DTP/Tdap jest podstawą zapobiegania krztuścowi:
-
Seria podstawowa: DTaP w 2., 4., 6. m.ż.
-
dawki przypominające w 15.–18. m.ż. i 6. r.ż.
-
Dawka przypominająca dla nastolatków/dorosłych: Tdap w 11.–12. r.ż.
-
jednorazowy Tdap dla dorosłych bez wcześniejszego szczepienia tym preparatem
-
Szczepienie matek: Tdap w każdej ciąży (27.–36. tydzień) — najskuteczniejsza interwencja chroniąca noworodki przed możliwością zaszczepienia
-
redukcja krztuśca u niemowląt o ~91%
-
Strategia kokonu: szczepienie wszystkich domowników i opiekunów noworodków, jeśli nie byli niedawno zaszczepieni Tdap Odporność zanika po 5–10 latach od szczepienia i 4–20 latach po naturalnym zakażeniu.
Przygotowanie to najlepsza ochrona.
Porady podróżne
-
Upewnij się, że szczepienie Tdap jest aktualne (w ciągu ostatnich 10 lat) przed podróżą z niemowlętami lub do regionów o wysokiej zapadalności.
-
Podróż z noworodkami: upewnij się, że wszyscy domownicy są zaszczepieni (kokon); odłóż nieistotną podróż z noworodkami do obszarów wysokiego ryzyka.
-
Krztusiec krąży globalnie — brak naprawdę bezpiecznych miejsc dla niezaszczepionych niemowląt.
Jak często występuje?
Statystyki i dane geograficzne
WHO szacuje 24,1 mln przypadków krztuśca i 160 700 zgonów rocznie na świecie (2018), głównie u niemowląt. Pomimo >85% globalnego pokrycia szczepionkami (seria 3-dawkowa), krztusiec pozostaje endemiczny z powodu zanikania odporności i krążenia wśród zaszczepionych. Cykliczne epidemie co 3–5 lat utrzymują się w zaszczepionych populacjach. W epidemii w USA w 2012 roku zgłoszono >48 000 przypadków. Największe obciążenie w Afryce Subsaharyjskiej i Azji Południowej.
Czynniki ryzyka
Kto jest najbardziej narażony
Nieszczepione/niepełnie zaszczepione niemowlęta, zanikająca odporność (5–10 lat po szczepieniu), kontakt z zakażonym domownikiem, przeludnienie.
Szczegóły powikłań
Możliwe powikłania
Niemowlęta <6 miesięcy:
-
Bezdech (zagrażający życiu; główna przyczyna zgonu)
-
Niedotlenienie i sinica podczas napadów
-
Zapalenie płuc (wtórne zakażenie bakteryjne — komplikuje ~25% przypadków niemowlęcych)
-
Drgawki z niedotlenienia/encefalopatii
-
Nadciśnienie płucne (ciężkie, często śmiertelne)
-
Hospitalizacja na OIOM wymagana u do 25% niemowląt
Starsze dzieci i dorośli:
-
Mimowolne oddawanie moczu z powodu ciśnienia kaszlu
-
Złamania żeber z ciężkiego kaszlu
-
Przepuklina, wypadanie odbytnicy
-
Odma opłucnowa, krwawienie z nosa
-
Omdlenie podczas napadów
-
Encefalopatia (rzadka, prawdopodobnie z niedotlenienia)
Rokowanie — czego się spodziewać
Rokowanie i powrót do zdrowia
Niemowlęta <6 miesięcy: Największa zachorowalność i śmiertelność. CFR 1–3% u nieszczepionych niemowląt. Główna przyczyna zgonów z powodu krztuśca.
Starsze dzieci i dorośli: Rzadko śmiertelna, ale powoduje przedłużoną chorobowość. „Kaszel 100-dniowy."
Powikłania:
-
Zapalenie płuc (najczęstsza przyczyna zgonu u niemowląt): 5–10%.
-
Drgawki: 1–2%, zwykle gorączkowe.
-
Encefalopatia: 0,1–0,3%.
-
Złamania żeber, przepukliny, krwotok podspojówkowy (z powodu gwałtownego kaszlu).
-
Nadwrażliwość kaszlowa po krztuścu może utrzymywać się miesiącami.
Odporność: Naturalne zakażenie daje 7–20 lat ochrony. Odporność poszczepienna zanika w ciągu 5–10 lat.