Przegląd
Najczęstsza infekcja przenoszona drogą płciową na świecie; HPV wysokiego ryzyka powoduje raka szyjki macicy, jamy ustnej i gardła oraz inne nowotwory.
Objawy
Objawy | Częstość | Nasilenie | Początek |
|---|---|---|---|
| Owrzodzenie narządów płciowych | 10% | Łagodny | Późna faza |
| Świąd | 5% | Łagodny | Późna faza |
| Powiększone węzły chłonne | 3% | Łagodny | Późna faza |
Drogi przenoszenia
Przegląd
Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) — najczęstsza infekcja przenoszona drogą płciową na świecie. >200 typów HPV; ~40 zakaża nabłonek anogenitalny; 14 typów wysokiego ryzyka onkogennego (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). Transmisja: kontakt skóra-skóra/śluzówka-śluzówka (głównie seksualny). HPV 16 i 18 odpowiedzialne za ~70% raków szyjki macicy. HPV 6 i 11 powodują ~90% kłykcin kończystych. ~80% aktywnych seksualnie osób nabędzie HPV w życiu. Większość zakażeń bezobjawowa i przemijająca. Przetrwałe zakażenie typami wysokiego ryzyka → transformacja nowotworowa w ciągu 10–20 lat. Szczepionka 9-walentna chroni przed ~90% raków szyjki i 90% kłykcin.
Przegląd
~90% zakażeń HPV eliminowanych przez układ immunologiczny w ciągu 2 lat. Przetrwałe zakażenia (szczególnie HPV 16, 18) → stany przednowotworowe (CIN) → rak inwazyjny (10–20 lat). HPV powoduje ~5% wszystkich nowotworów na świecie. WHO: 604 000 nowych raków szyjki i 342 000 zgonów rocznie (2020); najwyższe obciążenie w Afryce Subsaharyjskiej i Azji Pd.-Wsch. HPV odpowiada też za 88% raków odbytu, 70% raków ustnej części gardła, 50% raków prącia.
Szczepionka 9-walentna (Gardasil 9): Typy 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 → ochrona przed ~90% raków szyjki i 90% kłykcin. WHO: cel eliminacji raka szyjki (<4/100 000) przez 90% pokrycie szczepionkami, 70% badaniami przesiewowymi, 90% leczeniem do 2030.
Objawy alarmowe
HPV nie powoduje typowych stanów nagłych, ale wymagają pilnej oceny:
-
Ciężkie lub niekontrolowane krwawienie z pochwy (szczególnie pomenopauzalne)
-
Szybko rosnące zmiany anogenitalne, zwłaszcza owrzodzone lub przytwierdzenie do głębokich tkanek
-
Nagłe zatrzymanie moczu
-
Obrzęk kończyn dolnych z bólem miednicy (limfostaza przy zaawansowanym nowotworze)
-
Duszność u dziecka z nawracającą brodawczakowatością dróg oddechowych (niedrożność krtani)
Pilna (nienaglała) ocena: Nowe nieprawidłowe krwawienie z pochwy, guzek szyi, dysfagia >3 tygodnie, rozległe/niereagujące na leczenie kłykciny.
Regularne badania przesiewowe (cytologia/HPV DNA) — główny mechanizm wykrywania zmian przednowotworowych przed progresją do raka.
Szczegółowe objawy
Najczęstsze znaki rozpoznawcze
Zakażenie bezobjawowe (najczęstsze): Wykrywane tylko przez testy (HPV DNA, cytologia).
Kłykciny kończyste (HPV 6, 11): Cielistokolokowe, miękkie, brodawczakowate narośla anogenitalne. Pojedyncze lub mnogie („kalafior"). Mogą powodować świąd, pieczenie. Pojawienie się 2–3 miesiące (zakres 3 tyg.–8 mies.) po ekspozycji.
Stany przednowotworowe szyjki (CIN 1–3), sromu (VIN), pochwy (VaIN), odbytu (AIN), prącia (PeIN) — zwykle bezobjawowe, wykrywane w badaniach przesiewowych. CIN 2/3 — sporadycznie nieprawidłowe krwawienie (zwłaszcza pokontaktowe). Rak szyjki: Nieregularne krwawienia, wodnista wydzielina, ból miednicy.
Zakażenie HPV ustnej części gardła: Bezobjawowe przy zakażeniu; rak HPV+ gardła: bezbolesny guzek szyi, ból gardła, dysfagia.
Znajomość objawów to pierwszy krok do szybkiej reakcji.
Przebieg choroby
Zakażenie początkowe (tygodnie–miesiące): HPV wnika do komórek nabłonka bazalnego przez mikrourazy. Faza klinicznie niewykrywalna. Unikanie odpowiedzi immunologicznej (brak wiremii, brak lizy komórkowej).
Zakażenie produktywne (miesiące 2–24): Ekspresja genów wirusowych w różnicujących się komórkach. Kłykciny (typy niskiego ryzyka) lub LSIL/CIN 1. ~90% zakażeń eliminowanych przez odporność komórkową.
Zakażenie przetrwałe (lata 2–10+): Mniejszość osób; integracja DNA HPV do genomu → niekontrolowana ekspresja onkoprotein E6/E7 → inaktywacja p53 i Rb.
Progresja przednowotworowa (lata 5–20): CIN 1 → CIN 2 → CIN 3. Możliwość regresji na każdym etapie.
Rak inwazyjny (lata 10–30): Mediana od zakażenia do inwazyjnego raka szyjki: 15–20 lat (u immunokompetentnych); 5–10 lat u HIV+.
Diagnostyka
Jak rozpoznawana jest choroba
HPV DNA testing: Najwyższa czułość (>95% dla CIN 2+). PCR (cobas HPV, Abbott RealTime). Preferowana metoda pierwotnego badania przesiewowego szyjki. HPV mRNA testy (Aptima) — wyższa swoistość.
Cytologia szyjki (Pap): Bethesda: ASC-US, LSIL, HSIL. Czułość 50–70% na test, swoistość 90–95%.
VIA (ocena wzrokowa z kwasem octowym): Niskokosztowa metoda przesiewowa (kraje o ograniczonych zasobach). Czułość 70–80% dla CIN 2+.
Kolposkopia z biopsją: Standard potwierdzenia histologicznego po nieprawidłowym badaniu przesiewowym. Biopsja celowana → CIN 1/2/3.
Kłykciny: Rozpoznanie kliniczne (inspekcja wzrokowa). Biopsja: tylko jeśli niepewność diagnostyczna, nietypowe zmiany lub brak odpowiedzi na leczenie.
Leczenie
Dostępne metody leczenia
Brak leczenia etiologicznego eliminującego HPV. Leczenie manifestacji klinicznych.
Kłykciny: Pacjent: imikwimod 5% krem (3×/tydzień, do 16 tyg.), podophyllotoxin 0,5%, sinecatechins 15%. Lekarz: krioterapia (ciekły azot; najczęstsze), TCA 80–90%, elektrokauteryzacja, wycięcie chirurgiczne, laser CO₂. Nawroty: 20–30% niezależnie od metody.
Stany przednowotworowe szyjki: CIN 1: obserwacja (regresja 60–80% w 2 lata). CIN 2/3: LEEP (pętla elektrochirurgiczna), konizacja nożem zimnym, ablacja laserowa. Wyleczalność >90% z odpowiednimi marginesami.
Rak inwazyjny: Standardowe postępowanie onkologiczne — chirurgia, radioterapia, chemioterapia (cisplatyna), immunoterapia (pembrolizumab przy zaawansowanym raku szyjki z PD-L1).
Większość przypadków jest skutecznie leczona przy wczesnym rozpoznaniu.
Szczegóły profilaktyki
Jak się chronić
Szczepionka HPV — najskuteczniejsza profilaktyka pierwotna:
-
9-walentna (Gardasil 9): HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 → ~90% raków szyjki, ~90% kłykcin
-
WHO: dziewczęta 9–14 lat (1 dawka od 2022; alternatywnie 2 dawki 0, 6–12 mies.)
-
Skuteczność >95% wobec przetrwałego HPV 16/18 u HPV-naiwnych
Badania przesiewowe szyjki (profilaktyka wtórna): HPV DNA test preferowany; od 30 r.ż. (25 w krajach z dużym obciążeniem), co 5–10 lat.
Bariery mechaniczne: Prezerwatywy — częściowa ochrona (~70% redukcji); nie eliminują ryzyka (zakażenie obszarów nieobjętych). Obrzezanie mężczyzn: ~30% redukcji nabycia HPV.
Modyfikowalne: Ograniczenie liczby partnerów seksualnych, niepalenie (palenie upośledza odporność szyjkową i zwiększa ryzyko przetrwania/progresji).
Przygotowanie to najlepsza ochrona.
Porady podróżne
HPV jest globalnie wszechobecny — nie jest klasyfikowany jako choroba podróżna. Istotne aspekty:
Szczepienie przed podróżą: Podróżni (szczególnie młodzi dorośli nieszczepieni w dzieciństwie) powinni uzupełnić serię szczepionki HPV (zalecana do 26 r.ż., opcjonalna 27–45).
Zdrowie seksualne w podróży: Podróżni mają wyższe wskaźniki kontaktów seksualnych z nowymi partnerami. Prezerwatywy (częściowa ochrona). Podróże do regionów o wysokiej zapadalności na raka szyjki (Afryka Subsaharyjska, Azja Pd.-Wsch., Ameryka Łacińska) — świadomość obciążenia HPV.
Ciągłość badań przesiewowych: Długoterminowi podróżni/ekspatrianci powinni utrzymywać harmonogram badań szyjkowych. W wielu krajach o niskich dochodach dostępność badań ograniczona do ośrodków miejskich.
Brak wymagań wjazdowych, kwarantanny ani zgłaszania związanych z HPV.
Jak często występuje?
Statystyki i dane geograficzne
Najczęstsze STI na świecie. Prewalencja punktowa u kobiet: 11,7% (~291 mln z zakażeniem szyjkowym). Szczyt u kobiet <25 lat (20–25%).
Rak szyjki: 604 000 nowych, 342 000 zgonów/rok (2020). 4. najczęstszy rak u kobiet globalnie; nr 1 przyczyna zgonów na raka w 36 krajach. Najwyższa zapadalność: Eswatini (75/100 000), Malawi (67), Zambia (65); <10 w krajach z programami przesiewowymi.
Inne raki HPV: ~45 000 raków ustnej części gardła (głównie mężczyźni, kraje o wysokim dochodzie; wzrost 300–400% od lat 80.), ~35 000 odbytu, ~13 000 prącia.
Dystrybucja typów: HPV 16: ~55% raków szyjki; HPV 18: ~15%. Typy z 9-walentnej pokrywają ~85–90% raków.
Wpływ szczepień: Australia, UK, Dania, Szwecja: redukcja prewalencji HPV do 90% u szczepionych kohort; redukcja CIN 3 do 87%. Australia: szacunkowa eliminacja raka szyjki do połowy lat 2030.
Czynniki ryzyka
Kto jest najbardziej narażony
Nabycie HPV: Liczba partnerów seksualnych (najsilniejszy predyktor), wczesny początek aktywności seksualnej, nowy partner (najwyższe ryzyko w pierwszych 6 mies.), brak szczepienia, niestosowanie prezerwatyw.
Przetrwanie i progresja do raka:
-
Typ HPV: HPV 16 najprawdopodobniej przetrwała i progresja; HPV 16+18 = 70% raków szyjki
-
Immunosupresja: HIV (6× ryzyko raka szyjki), przeszczepy
-
Palenie tytoniu: 2–3× ryzyko raka szyjki (karcynogeny w śluzie szyjkowym)
-
Wysoka parytet (≥5 porodów)
-
Doustna antykoncepcja hormonalna ≥5 lat (RR 1,3–1,9)
-
Koinfekcje STI: Chlamydia trachomatis, HSV-2
-
Niedobory żywieniowe: Kwas foliowy, witamina C, karotenoidy
Szczegóły powikłań
Możliwe powikłania
Rak szyjki macicy: 99,7% zawiera DNA HPV. Zaawansowany: niedrożność moczowodów → niewydolność nerek, przetoka odbytniczo-pochwowa, przerzuty odległe.
Inne raki anogenitalne: Rak odbytu (88% HPV; rosnący w krajach o wysokim dochodzie; szczególnie MSM z HIV: 75–130/100 000). Rak sromu, pochwy, prącia.
Rak ustnej części gardła: HPV 16 dominujący; najszybciej rosnący rak HPV-zależny w krajach o wysokim dochodzie; w USA przewyższył zapadalność na raka szyjki.
Nawracająca brodawczakowatość dróg oddechowych (RRP): HPV 6, 11; rzadka, ale wyniszczająca; wielokrotne zabiegi chirurgiczne (4–5/rok); ryzyko transformacji nowotworowej 2–5%.
Psychospołeczne: Lęk, depresja, dysfunkcja seksualna, stygmatyzacja — często niedoceniane.
Rokowanie — czego się spodziewać
Rokowanie i powrót do zdrowia
~90% zakażeń eliminowanych samoistnie w 1–2 lata. Kłykciny: doskonałe dla zdrowia (ale wpływ na jakość życia), nawroty 20–30%, samoistna regresja możliwa. CIN 1: regresja 60–80%. CIN 2: regresja ~40%. CIN 3: regresja ~33%; nieleczona → rak inwazyjny w ~30–50% w 20–30 lat. Leczenie stanów przednowotworowych: wyleczalność >90%.
Rak szyjki: Stadium I: przeżycie 5-letnie 80–93%; stadium IV: 15–20%. Globalne 5-letnie: ~60%.
Rak HPV+ ustnej części gardła: Znacząco lepsze rokowanie niż HPV-ujemny (3-letnie przeżycie 82–87% vs 55–60%).