Vacina contra a Febre Amarela

A vacina contra a febre amarela está indicada nas seguintes situações, de acordo com a DGS e a OMS:

Viajantes internacionais:

• Obrigatória para entrada em países com risco de transmissão de febre amarela (47 países endémicos em África e América do Sul)

• Recomendada pela DGS para viajantes com destino a zonas de risco, mesmo quando a prova de vacinação não é formalmente exigida na fronteira

• Deve ser administrada pelo menos 10 dias antes da partida para garantir a emissão válida do CIVP

Requisitos regulamentares:

• Países como o Brasil, Angola, Moçambique (regiões específicas), República Democrática do Congo e Nigéria exigem certificado de vacinação para entrada

• Alguns países exigem o certificado a viajantes em trânsito provenientes de áreas endémicas

Profissionais em risco:

• Trabalhadores de laboratório que manuseiem amostras ou culturas do vírus da febre amarela

• Profissionais de saúde destacados para missões humanitárias em zonas endémicas

População-alvo:

• Adultos e crianças a partir dos 9 meses de idade (6 meses em situação epidémica excepcional, conforme orientação da OMS)

• Sem limite superior de idade, embora o risco de eventos adversos graves aumente após os 60 anos (primeira vacinação)

Contraindicações absolutas:

• Hipersensibilidade conhecida à substância ativa, a qualquer excipiente da vacina ou a proteínas de ovo de galinha (reação anafilática confirmada)

• Imunodeficiência primária ou adquirida grave, incluindo infeção VIH com contagem de CD4 <200 células/µL ou <15% em crianças com menos de 6 anos

• Terapêutica imunossupressora em curso ou recente (nos últimos 6 meses): corticoterapia sistémica em dose elevada (≥20 mg/dia de prednisolona ou equivalente durante ≥14 dias), quimioterapia citotóxica, agentes biológicos (anti-TNF, anti-CD20)

• Doença do timo ou timectomia prévia (risco acrescido de doença viscerotrópica)

• Lactentes com menos de 6 meses de idade (contraindicação absoluta devido ao risco de encefalite pós-vacinal)

Contraindicações relativas (avaliar risco-benefício):

• Lactentes entre 6–8 meses de idade (apenas em contexto epidémico)

• Adultos com idade ≥60 anos na primeira vacinação (risco acrescido de doença viscerotrópica e neurotrópica associada à vacina — YEL-AVD e YEL-AND)

• Gravidez (vacina viva atenuada; ponderar se o risco de exposição ao vírus supera o risco teórico para o feto)

• Amamentação (risco documentado de transmissão da estirpe vacinal ao lactente; evitar vacinação até o lactente completar 9 meses)

• Infeção VIH assintomática com CD4 200–499 células/µL (vacinação possível com monitorização)

A DGS emite isenções médicas (waiver) documentadas para viajantes com contraindicações, reconhecidas pelo RSI.

Reações muito frequentes (≥1/10):

• Cefaleia (30–40% dos vacinados)

• Mialgia, astenia e mal-estar geral

• Dor, eritema e edema no local da injeção

Reações frequentes (≥1/100 a <1/10):

• Febre (≥38°C), geralmente nas 48–72 horas pós-vacinação e autolimitada

• Náuseas, vómitos e diarreia

• Artralgias

Reações raras mas graves:

• Doença neurotrópica associada à vacina da febre amarela (YEL-AND): incidência estimada de 0,4–0,8/100.000 doses. Manifesta-se como encefalite, meningite ou síndrome de Guillain-Barré, tipicamente 3–28 dias após a vacinação. Maior risco em lactentes <9 meses e idosos >60 anos.

• Doença viscerotrópica associada à vacina (YEL-AVD): incidência de 0,3–0,5/100.000 doses. Quadro multissistémico semelhante à febre amarela selvagem, com insuficiência hepática, renal e coagulação intravascular disseminada (CID). Taxa de letalidade de 40–60%. Fatores de risco: idade >60 anos (primovacinação), doença do timo, imunodeficiência.

• Reações de hipersensibilidade: anafilaxia (1,8/100.000 doses), urticária, angioedema.

Notificação: Todos os eventos adversos graves devem ser notificados ao Sistema Nacional de Farmacovigilância do Infarmed (portal RAM) e ao sistema de vigilância do IHMT.

Via e local de administração:

• Via subcutânea (SC), na região deltoide do braço. Alternativa: região anterolateral da coxa em lactentes.

• Volume: 0,5 mL por dose.

Esquema posológico:

• Dose única, conferindo imunidade vitalícia (posição da OMS desde julho de 2016, adotada pela DGS).

• A seroconversão ocorre em ≥99% dos vacinados após 10 dias (razão pela qual o CIVP é válido a partir do 10.º dia pós-vacinação).

• Não é necessária dose de reforço, exceto em situações específicas definidas pelo SAGE/OMS (ex.: vacinação antes dos 2 anos de idade, VIH, gravidez no momento da vacinação).

Locais de administração em Portugal:

• A vacina contra a febre amarela só pode ser administrada em Centros de Vacinação Internacional autorizados pela DGS (Lisboa, Porto, Faro e outros centros regionais do SNS). O IHMT coordena a rede.

• É obrigatória a emissão do CIVP (livrete amarelo internacional) aquando da vacinação.

Reconstituição:

• Reconstituir o liofilizado com o solvente fornecido (cloreto de sódio a 0,4%). Agitar suavemente até dissolução completa. A suspensão deve apresentar-se límpida a ligeiramente opalescente.

Documentação:

• Registar no Registo Eletrónico de Vacinação (eVacinas) do SNS e emitir o CIVP conforme o RSI.

Imunogenicidade:

• A vacina 17D é uma das vacinas mais eficazes alguma vez desenvolvidas. Uma dose única induz anticorpos neutralizantes em ≥99% dos adultos imunocompetentes após 10 dias e em >99,9% após 30 dias.

• Os títulos de anticorpos neutralizantes (PRNT50 ≥1:10, considerado protetor) persistem durante décadas — estudos de seguimento demonstram que 80–92% dos vacinados mantêm títulos protetores 20–35 anos após a vacinação.

Eficácia clínica:

• A eficácia protetora contra a doença clínica é estimada em 95–100%, com base em dados epidemiológicos e de vigilância acumulados ao longo de mais de 80 anos de utilização.

• A taxa de falha vacinal primária é inferior a 1% em adultos imunocompetentes.

• A vacinação em massa demonstrou eficácia epidémica: campanhas na África Ocidental e no Brasil reduziram a incidência de febre amarela em >95% nas regiões visadas.

Duração da proteção:

• A OMS e a DGS reconhecem que uma dose única confere proteção vitalícia na grande maioria dos vacinados.

• Dados do estudo de coorte de longa duração de Gotuzzo et al. (2013) e da meta-análise de Staples et al. (2015) sustentam esta posição.

• Exceções que podem justificar dose adicional: vacinação antes dos 2 anos; doentes VIH+; mulheres vacinadas durante a gravidez; transplantados de medula após vacinação prévia.

Fonte: RCM Stamaril® (Infarmed), OMS Position Paper 2013 (atualizado 2016), DGS Norma 006/2016.

Proper vaccine storage is critical for maintaining potency and efficacy.

• Unopened vaccine (lyophilized powder):

• Temperature: 2°C to 8°C (35°F to 46°F); aim for 5°C (41°F)

• Protection from light: Keep in original packaging

• Duration: Until expiration date on vial

• Freezing: Must not be frozen

Active Ingredient:

Yellow fever virus 17D-204 strain (live, attenuated) – minimum 1000 international units (IU) per 0.5 mL dose (equivalent to ≥4.74 log₁₀ plaque-forming units)

Produced in specified pathogen-free (SPF) chicken embryos, free of avian leukosis virus

Non-medicinal Ingredients (Excipients):

Sorbitol (stabilizer)

Gelatin (stabilizer)

Sodium chloride

L-Histidine hydrochloride

L-Alanine

Potassium chloride

Disodium phosphate dihydrate

Potassium dihydrogen phosphate

Calcium chloride

Magnesium sulfate

Lactose (in some formulations)

Water for injection

Notable absence:

No preservatives (sodium thimerosal or other antimicrobial agents) are added

Physical form:

Lyophilized (freeze-dried) powder supplied in hermetically sealed vials under nitrogen atmosphere

Reconstituted vaccine: slight pink-brown suspension

Interações com outras vacinas vivas:

• A vacina contra a febre amarela pode ser co-administrada com outras vacinas vivas injetáveis no mesmo dia, em locais anatómicos diferentes. Se não forem administradas simultaneamente, respeitar um intervalo mínimo de 4 semanas entre vacinas vivas (VASPR, varicela, BCG).

• A co-administração com a vacina contra o sarampo (VASPR) é segura e não reduz a imunogenicidade de nenhuma das vacinas, conforme dados da OMS e estudos clínicos.

Interações com vacinas inativadas:

• Não existem interações clinicamente relevantes com vacinas inativadas (hepatite A, hepatite B, febre tifoide injetável, meningocócica conjugada, gripe, COVID-19). Podem ser administradas em qualquer sequência temporal.

Interações farmacológicas:

• Imunoglobulinas: respeitar intervalo de ≥2 semanas entre a administração de imunoglobulinas e a vacinação contra a febre amarela (possível interferência com a resposta imunitária).

• Cloroquina e mefloquina (profilaxia antipalúdica): dados limitados sugerem possível redução da resposta imunitária; idealmente, iniciar antipalúdicos após o período de seroconversão (≥10 dias pós-vacinação).

• Terapêuticas imunossupressoras: ver contraindicações. A vacinação deve ser adiada até 3–6 meses após a cessação do tratamento, conforme o fármaco.

Interferência com testes laboratoriais:

• A viremia vacinal pode causar falsos positivos em testes de PCR para flavivírus durante 1–2 semanas pós-vacinação.

Recommendation: Yellow fever vaccine should be avoided during pregnancy unless travel to a high-risk yellow fever-endemic area is unavoidable and cannot be postponed, and a high level of protection against mosquito bite exposure is not feasible.

Rationale: Wild yellow fever virus can cause severe infection in pregnancy and has been associated with fetal transmission and poor outcomes. However, the live attenuated vaccine virus carries theoretical risk, particularly in the first trimester. Limited data from surveillance of several hundred women who inadvertently received yellow fever vaccine during pregnancy have not demonstrated significant adverse fetal outcomes, suggesting that inadvertent vaccination during pregnancy is not an indication for pregnancy termination. ​

Special considerations:

Seroconversion rates (antibody response) following vaccination are lower in pregnant women compared to non-pregnant individuals; post-immunization serology (blood test to confirm immunity) may be considered ​

Individual risk assessment must carefully weigh the risk of yellow fever infection (which carries substantial maternal and fetal morbidity and mortality) against theoretical vaccine risks

If vaccination is deemed necessary, it should ideally be administered in the second or third trimester, though the vaccine can be given at any stage if infection risk is high ​

Healthcare providers should document the indication for vaccination and counsel women regarding theoretical risks

Women of childbearing potential should be counseled to avoid pregnancy for 2 months following yellow fever vaccination, though data do not support this as a strict requirement

Recommendation: Yellow fever vaccination should generally be avoided in women who are actively breastfeeding, particularly those breastfeeding infants under 9 months of age.

Rationale: Three documented cases of vaccine-strain yellow fever virus transmission through breast milk have been reported, resulting in meningoencephalitis in exclusively breastfed infants whose mothers received yellow fever vaccine during their infants' first month of life. Although the exact mode of transmission has not been definitively established, the risk of vaccination during breastfeeding is considered a precaution rather than an absolute contraindication.

Age 6 months to 9 months:

Vaccination is contraindicated in routine circumstances due to increased risk of vaccine-associated encephalitis (YEL-AND). During the pre-restriction era (1950s), 15 encephalitis cases were reported in infants, with 13 (87%) occurring in infants under 4 months and all cases occurring in infants under 7 months. The risk of YEL-AND is inversely proportional to age in this age group. ​

Vaccination may be considered only when travel to yellow fever-endemic areas is unavoidable and the risk of wild-type yellow fever infection is very high (such as during confirmed epidemics or outbreaks). Expert consultation is mandatory, and a thorough individual risk-benefit assessment must be documented.

Age 9 months to 2 years:

Vaccination is recommended for infants and young children traveling to yellow fever-endemic areas. However, immunogenicity studies demonstrate lower seroprotection rates in children vaccinated before age 2 years:

Seroprotection rate within 5 years post-vaccination: approximately 52% in children vaccinated before age 2 years

This is substantially lower than the >90% seroprotection rate in children vaccinated at age ≥2 years

Booster vaccination in early childhood: Children vaccinated before age 2 years are recommended to receive a reinforcing (booster) dose once they reach age 2 years or older, depending on planned travel to yellow fever-endemic areas. This recommendation is based on evidence of waning seroprotection 3 months to 5 years following primary vaccination in infants. Recent breakthrough infection data suggest this approach may enhance long-term protection. ​

Age ≥9 years to adolescence:

Children in this age group have immunogenicity and safety profiles similar to adults. Standard vaccination schedules and recommendations apply. A single dose provides sustained protective immunity.

General pediatric considerations:

The vaccine is well-tolerated in children

Mild systemic adverse events (fever, headache, myalgia) are reported in 20–40% of younger vaccinees, with rates typically lower in older children than infants

Serious adverse events are rare in children, with the exception of increased risk in the 6–9 months age group

Vaccination in children can be given concurrently with routine immunizations at separate injection sites

Travel-related mosquito bite prevention is essential for all children, especially those too young for vaccination or in the precautionary age groups

Recommendation: Yellow fever vaccination for individuals aged 60 years and older requires individualized risk-benefit assessment. Vaccination should only be administered when there is a significant and unavoidable risk of acquiring yellow fever infection based on travel itinerary and duration in endemic areas.

No specific cases of overdose with yellow fever vaccine have been documented in the medical literature. The vaccine is supplied as a single-dose vial containing 0.5 mL (one dose), and multi-dose vials are used in limited circumstances under strict medical supervision.

Antes da vacinação:

• Realizar anamnese detalhada quanto a alergias (especialmente proteínas de ovo), antecedentes de doença do timo, estado imunitário e terapêuticas em curso.

• Confirmar a indicação clínica com base no itinerário de viagem e nas recomendações atualizadas da DGS e da OMS (país a país).

• Em viajantes com idade ≥60 anos na primovacinação, efetuar avaliação individualizada do risco-benefício, documentando a decisão no processo clínico.

• Manter o vacinado em observação durante pelo menos 30 minutos após a administração, com material de reanimação disponível (adrenalina, anti-histamínicos, oxigénio).

Populações especiais:

• Gravidez: a vacinação é desaconselhada exceto em situação de risco elevado e inevitável de exposição. Se administrada inadvertidamente, não constitui indicação para interrupção da gravidez.

• Doentes com VIH: a vacinação é possível se a contagem de CD4 ≥200 células/µL e carga viral suprimida. Monitorizar a seroconversão 30 dias após a vacinação.

• Crianças: respeitar a idade mínima de 9 meses (6 meses apenas em situação epidémica excepcional e com parecer médico documentado).

Conservação e manuseamento:

• A vacina reconstituída deve ser utilizada no prazo de 6 horas. Conservar entre +2°C e +8°C. Proteger da luz. Não congelar após reconstituição.