狂犬病

典型的な疾患経過:

1. 潜伏期間: 1〜3ヶ月（範囲：5日〜1年以上）。遠位部の咬傷（下肢）ではより長く、近位部/頭部の咬傷ではより短い。ウイルス接種量と逆相関する。
2. 前駆期（2〜10日）: 非特異的：発熱、倦怠感、頭痛。病理学的特徴的な徴候: 咬傷部位の異常感覚/疼痛/掻痒感（50〜80%に認められる）。
3. 急性神経学的相（2〜7日）: 2つの臨床病型：
   • 狂躁型（脳炎型）狂犬病（80%）: 恐水症（嚥下または風の刺激で誘発される痛みを伴う咽頭痙攣）、恐風症、興奮、多動、変動する意識、自律神経障害。
   • 麻痺型（静穏型）狂犬病（20%）: 咬傷を受けた四肢から始まる上行性弛緩性麻痺。Guillain-Barré（ギラン・バレー）症候群に類似する。恐水症はない。
4. 昏睡と死亡（第7〜14日）: 進行性の昏睡、呼吸不全、心不整脈。

対処の機会: PEPは曝露後できるだけ早く開始する必要がある — 潜伏期間が疾患予防のための唯一のウィンドウである。

臨床診断は、動物咬傷歴＋特徴的な臨床像（恐水症、恐風症）に基づく。確定検査は、皮膚生検（うなじの有毛皮膚）の蛍光抗体法（DFA法）によるウイルス抗原検出、唾液からのRT-PCR法によるウイルスRNA検出、血清・髄液中の抗狂犬病抗体検出（未接種者で抗体陽性は診断的）。脳生検でネグリ小体の証明は古典的な確定法。日本では国立感染症研究所（NIID）が確定診断を実施する。生前診断が困難な場合があり、死後の脳組織検査で確定されることもある。

狂犬病流行国（インド、東南アジア、アフリカ等）への渡航者、特に1か月以上の長期滞在者には曝露前予防接種（PrEP）を強く推奨する。渡航前にトラベルクリニックで相談すること。海外では路上の犬・猫・猿・コウモリなどの動物に絶対に触れないこと。万が一、動物に咬まれた・引っ掻かれた場合は、ただちに石鹸と流水で創傷を15分以上洗い流し、現地の医療機関でPEP（ワクチン接種＋必要に応じてRIG投与）を当日中に開始すること。「様子を見る」は厳禁。PEPは発症前であれば100%有効であるが、発症後は治療法がない。日本は清浄国であるが、海外での動物咬傷は命に関わる緊急事態であることを認識すること。帰国後も渡航先で開始したPEPの残りの接種を国内の医療機関で継続する必要がある。

世界で年間約59,000人が狂犬病で死亡（WHO推定）。そのうちアジアが約60%（インドが約2万人で最多）、アフリカが約36%を占める。感染源の99%はイヌである。日本は1957年以降、国内でのヒト狂犬病発症はなく、動物の狂犬病も確認されていない世界有数の清浄国である。ただし、2006年にフィリピンで犬に咬まれた日本人男性2名が帰国後に発症・死亡した事例があり、渡航者のリスクを示す重要な教訓となった。日本を含む清浄国は世界でも少数（オーストラリア、ニュージーランド、英国、アイスランド、スカンジナビア諸国、台湾、シンガポール、ハワイなど）。アジアでの狂犬病リスク国：インド、バングラデシュ、ベトナム、フィリピン、インドネシア、中国、ミャンマー、カンボジア。

症状出現後：致死率は事実上100%。 狂犬病はすべての感染症の中で最も高いCFRを有する。

• 医学文献に記録された臨床的狂犬病の生存者は20例未満（大多数に重篤な神経学的後遺症あり）。

• 「Milwaukeeプロトコル」（治療的昏睡）：数十例で試みられたが、生存者はごくわずかであり、非常に議論が多い。

• 曝露前予防接種＋曝露後予防措置：症状出現前に正しく実施すれば100%有効。

• 曝露後予防措置（PEP）のウィンドウ：症状出現前であればいつでも投与可能（曝露後数日〜数ヶ月）。症状が出現してしまうとPEPは無効。

• 死亡は通常、症状出現後2〜10日で呼吸不全または心停止により発生する。