Przegląd
Ciężka gorączka krwotoczna o śmiertelności 25–90%. Przenoszona przez bezpośredni kontakt z zakażonymi płynami ustrojowymi. Ogniska głównie w Afryce Środkowej i Zachodniej. Szczepionka (Ervebo) dostępna od 2019 r.
Objawy
Objawy | Częstość | Nasilenie | Początek |
|---|---|---|---|
| Zmęczenie | 76% | Łagodny | Wczesna faza |
| Gorączka | 87% | Umiarkowany | Wczesna faza |
| Dreszcze | 40% | Łagodny | Wczesna faza |
| Ból głowy | 53% | Łagodny | Wczesna faza |
| Utrata apetytu | 65% | Łagodny | Wczesna faza |
| Złe samopoczucie | 70% | Łagodny | Wczesna faza |
| Bóle mięśniowe | 49% | Łagodny | Wczesna faza |
| Ból gardła | 44% | Łagodny | Wczesna faza |
| Bóle stawów | 39% | Łagodny | Wczesna faza |
| Biegunka | 66% | Umiarkowany | Szczyt choroby |
| Wymioty | 68% | Umiarkowany | Szczyt choroby |
| Ból brzucha | 44% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Zapalenie spojówek | 30% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Nudności | 55% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Wysypka | 25% | Łagodny | Szczyt choroby |
| Tachykardia | 30% | Umiarkowany | Szczyt choroby |
| Krwawienie z dziąseł | 12% | Umiarkowany | Późna faza |
| Krew w stolcu | 6% | Ciężki | Późna faza |
| Krwotok | 18% | Krytyczny | Późna faza |
| Czkawka | 15% | Łagodny | Późna faza |
| Niedociśnienie | 15% | Ciężki | Późna faza |
| Wybroczyny | 15% | Umiarkowany | Późna faza |
| Wstrząs | 20% | Krytyczny | Późna faza |
| Splątanie | 15% | Ciężki | Późna faza |
Drogi przenoszenia
Przegląd
Choroba wirusowa Ebola (EVD) wywoływana przez wirusy Ebola (filowirus). Sześć gatunków, Zaire ebolavirus najbardziej śmiertelny (CFR 25–90%). Przenoszenie przez bezpośredni kontakt z krwią/płynami ustrojowymi. Wielka epidemia 2013–2016 w Afryce Zachodniej (>28 000 przypadków, >11 000 zgonów). Dostępna szczepionka (rVSV-ZEBOV) i terapie.
Przegląd
Choroba wirusowa Ebola (EVD) wywoływana jest przez wirusy z rodzaju Ebolavirus (rodzina Filoviridae). Znanych jest sześć gatunków; Zaire ebolavirus wywołuje najcięższą chorobę i jest odpowiedzialny za największe epidemie. Naturalnym rezerwuarem są prawdopodobnie owocożerne nietoperze (Pteropodidae). Zakażenie człowieka następuje przez kontakt z zakażonymi zwierzętami (bushmeat) lub transmisję międzyludzką przez bezpośredni kontakt z krwią, płynami ustrojowymi lub skażonymi powierzchniami. Pracownicy ochrony zdrowia są szczególnie narażeni bez odpowiednich środków ochrony i kontroli zakażeń (IPC). Wirus został po raz pierwszy zidentyfikowany w 1976 r. w pobliżu rzeki Ebola w DRK. Epidemia 2013–2016 w Afryce Zachodniej była największa w historii: 28 616 przypadków i 11 310 zgonów w Gwinei, Liberii i Sierra Leone.
Objawy alarmowe
Ebola to nagły przypadek medyczny — natychmiast szukaj pomocy, jeśli:
-
Gorączka >38,5°C z niedawną podróżą do/z rejonu aktywnego ogniska
-
Niewyjaśnione krwawienie z jakiegokolwiek miejsca u gorączkującego pacjenta
-
Szybkie pogorszenie z ciężką biegunką, wymiotami i objawami odwodnienia
-
Kontakt z potwierdzonym/podejrzanym przypadkiem Eboli w ciągu ostatnich 21 dni Uwaga: Natychmiastowa izolacja jest obowiązkowa; powiadomić organy zdrowia publicznego
Szczegółowe objawy
Najczęstsze znaki rozpoznawcze
EVD ma nagły początek z postępem przez wyraźne fazy:
Faza wczesna (dni 1–3):
-
Nagły początek wysokiej gorączki, silnego bólu głowy, złego samopoczucia i zmęczenia
-
Bóle mięśni i stawów
-
Ból gardła
Faza żołądkowo-jelitowa (dni 3–10):
-
Ciężka wodnista biegunka (do 5+ litrów/dobę — główna przyczyna utraty płynów)
-
Nudności, wymioty, ból brzucha
-
Jadłowstręt
Faza krwotoczna (nie u wszystkich, ~20–50%):
-
Wybroczyny, podbiegnięcia krwawe, krwawienia z błon śluzowych (dziąsła, spojówki)
-
Wymioty krwią, smoliste stolce, krwiomocz
-
Krwotoki wewnętrzne
Faza krytyczna (dni 7–12):
-
Niewydolność wielonarządowa (wątroba, nerki, płuca)
-
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)
-
Wstrząs, śpiączka
-
Zgon następuje typowo w dniach 6–16 z powodu wstrząsu hipowolemicznego/niewydolności wielonarządowej
Ocaleni zaczynają się poprawiać około dnia 10–12; rekonwalescencja jest przedłużona (tygodnie do miesięcy).
Znajomość objawów to pierwszy krok do szybkiej reakcji.
Przebieg choroby
Typowy przebieg choroby:
- Okres inkubacji: 2–21 dni (średnio 8–10 dni).
- Początek (dni 1–3): Nagła gorączka, silny ból głowy, bóle mięśni, zmęczenie, ból gardła.
- Faza żołądkowo-jelitowa (dni 3–7): Obfita wodnista biegunka, wymioty (często >5 l/dzień utrata płynów), ból brzucha. Masywne straty płynów i elektrolitów.
- Szczyt choroby (dni 7–12): Dysfunkcja wielonarządowa. Objawy krwotoczne u 30–50% (krwawienia ze śluzówek, wybroczyny, wylewy krwawe, wymioty krwawe). Kwasica metaboliczna, niewydolność nerek, niewydolność wątroby. DIC.
- Wyzdrowienie lub zgon (dni 10–14): Przypadki śmiertelne: zgon zwykle z powodu wstrząsu hipowolemicznego i niewydolności wielonarządowej. Osoby, które przeżyły: gorączka ustępuje około dnia 10, stopniowa poprawa przez tygodnie.
Zakaźność: Niezakaźny w okresie inkubacji. Zakaźność wzrasta z postępem choroby. Płyny ustrojowe zmarłych pacjentów są wysoce zakaźne.
Diagnostyka
Jak rozpoznawana jest choroba
Szybka, trafna diagnostyka jest kluczowa dla kontroli ognisk:
-
RT-PCR: Preferowana metoda
-
wykrywa wirusowy RNA we krwi od 3. dnia objawów (czułość >95%). Test GeneXpert Ebola umożliwia diagnostykę niemal w punkcie opieki w ~90 minut
-
Szybkie testy antygenowe: OraQuick Ebola — zatwierdzony do segregacji w ogniskach
-
wynik w 30 minut
-
niższa czułość niż PCR
-
Serologia IgM/IgG: Przydatna do nadzoru i potwierdzenia przebytego zakażenia
-
IgM pojawia się w dniach 2–9
-
IgG od dnia 6–18
-
Izolacja wirusa (hodowla komórkowa): Wyłącznie laboratorium BSL-4
-
do badań/referencji
-
Diagnostyka post mortem: Immunohistochemia, PCR z tkanek
-
Bezpieczeństwo biologiczne: Próbki muszą być obsługiwane w warunkach BSL-4
-
potrójnie pakowane do transportu (UN 2814 Kategoria A)
Leczenie
Dostępne metody leczenia
Leczenie znacząco poprawiło się od epidemii 2013–2016:
-
mAb233 (Inmazeb — atoltywimab/maftywimab/odesywimab): Zatwierdzony przez FDA X 2020; pierwszy zatwierdzony lek na Zaire ebolavirus. Zmniejszył śmiertelność z ~49% do ~34% w badaniu PALM (Mulangu i wsp., NEJM 2019)
-
mAb114 (Ebanga — ansuwimab): Zatwierdzony przez FDA XII 2020; jednorazowe i.v. przeciwciało monoklonalne. Śmiertelność ~35% vs ~49% w grupie kontrolnej
-
Agresywne leczenie wspomagające: Resuscytacja płynowa i.v. (często 3–5 l/dobę), suplementacja elektrolitów (K⁺, Mg²⁺), leki przeciwwymiotne, leki przeciwmalaryczne (empirycznie w rejonach koendemicznych), empiryczne antybiotyki na wtórne zakażenia
-
Monitorowanie: Częste oznaczenia elektrolitów, funkcji nerek, koagulogramu
-
Preparaty krwiopochodne: Koncentrat krwinek płytkowych, świeżo mrożone osocze przy koagulopatii
-
Opieka na poziomie OIT (gdzie dostępna) znacząco poprawia rokowanie Wczesne rozpoczęcie leczenia jest kluczowe — śmiertelność gwałtownie rośnie po 5. dniu objawów.
Większość przypadków jest skutecznie leczona przy wczesnym rozpoznaniu.
Szczegóły profilaktyki
Jak się chronić
Szczepionka rVSV-ZEBOV (Ervebo) przekształciła profilaktykę Eboli:
-
Ervebo (rVSV-ZEBOV-GP): Żywa, replikująca, rekombinowana szczepionka. Pojedyncza dawka i.m. Prekwalifikacja WHO 2019, zatwierdzenie FDA XII 2019. Skuteczność ~97,5% (szczepienie pierścieniowe, Henao-Restrepo i wsp., Lancet 2017). Stosowana skutecznie w ogniskach DRK od 2018
-
Zabdeno/Mvabea (Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo): Schemat dwudawkowy (8 tygodni przerwy). Zatwierdzenie EMA VII 2020. Do profilaktyki w populacjach zagrożonych
-
Strategia szczepienia pierścieniowego: Szczepienie kontaktów i kontaktów kontaktów potwierdzonych przypadków — podejście zalecane przez WHO do reagowania na ogniska
-
Profilaktyka i kontrola zakażeń (IPC): Ścisłe środki ostrożności kontaktowe/kropelkowe, pełne wyposażenie ochrony osobistej (kombinezony, podwójne rękawiczki, osłona twarzy, N95/FFP2), bezpieczne praktyki pogrzebowe
-
Izolacja: Potwierdzone i podejrzane przypadki muszą być natychmiast izolowane
-
Śledzenie kontaktów: 21-dniowy monitoring wszystkich zidentyfikowanych kontaktów
Przygotowanie to najlepsza ochrona.
Porady podróżne
Ryzyko dla podróżnych:
-
Poziom ryzyka: Bardzo niski dla większości podróżnych. Ryzyko istnieje wyłącznie w rejonach z aktywnymi ogniskami (głównie DRK, Gwinea, Uganda)
-
Grupy wysokiego ryzyka: Pracownicy ochrony zdrowia w strefach ognisk, pracownicy pomocy humanitarnej, obsługujący pogrzeby, łowcy/przetwórcy bushmeat
-
Przed podróżą: Sprawdzić WHO Disease Outbreak News. Szczepienie Ervebo zalecane dla pracowników medycznych wyjeżdżających do stref ognisk
-
Podczas podróży: Unikać kontaktu z chorymi i płynami ustrojowymi, unikać bushmeat, ścisła higiena rąk, unikać placówek leczących pacjentów z EVD
-
Po podróży: Samokontrola temperatury przez 21 dni po opuszczeniu rejonu ogniska. Natychmiastowa pomoc medyczna przy jakiejkolwiek gorączce — poinformuj lekarza o historii podróży i poproś o izolację
-
Kontrole wjazdowe: Niektóre kraje stosują kontrole wjazdowe/wyjazdowe podczas ognisk
Jak często występuje?
Statystyki i dane geograficzne
Od odkrycia w 1976 r. wystąpiło >40 znanych ognisk, niemal wszystkie w Afryce Subsaharyjskiej. Epidemia 2013–2016 w Afryce Zachodniej (Gwinea, Liberia, Sierra Leone) była największa: 28 616 przypadków, 11 310 zgonów (CFR ~40%). Ognisko 2018–2020 w DRK (Północne Kivu/Ituri) było drugie co do wielkości: 3481 przypadków, 2299 zgonów (CFR 66%), skomplikowane konfliktem zbrojnym. Ognisko 2022 w Ugandzie (Sudan ebolavirus) spowodowało 142 przypadki i 55 zgonów. Poza Afryką nie potwierdzono ognisk, z wyjątkiem incydentów laboratoryjnych i przypadków importowanych. Gatunek Zaire ma najwyższy CFR (60–90% w nieleczonych ogniskach), gatunki Bundibugyo i Sudan niższy (25–50%).
Czynniki ryzyka
Kto jest najbardziej narażony
Kontakt z krwią/płynami ustrojowymi zakażonych, niebezpieczne praktyki pogrzebowe, personel medyczny bez odpowiednich ŚOI, spożywanie mięsa dzikich zwierząt (bushmeat), kontakt z nietoperzami/naczelnymi, zamieszkanie w regionach endemicznych.
Szczegóły powikłań
Możliwe powikłania
Powikłania są ciężkie i przyczyniają się do wysokiej śmiertelności:
-
Wstrząs hipowolemiczny: Z masywnych strat płynów (biegunka, wymioty, krwotoki)
-
Niewydolność wielonarządowa: Martwica wątroby, ostre uszkodzenie nerek, zapalenie mięśnia sercowego
-
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC): Rozległy krwotok
-
Wtórne zakażenia: Posocznica bakteryjna w fazie ostrej
-
Zespół po-Ebola (u ocalonych): Przewlekły ból stawów, zmęczenie, problemy ze wzrokiem (zapalenie błony naczyniowej, ślepota u ~25%), utrata słuchu, bóle głowy, zaburzenia snu, depresja/PTSD. Dotyczy >75% ocalonych
-
Przetrwałość wirusa: RNA Ebola może utrzymywać się w miejscach uprzywilejowanych immunologicznie (jądra, oko, OUN) przez miesiące do lat; udokumentowano transmisję seksualną do 500+ dni po wyzdrowieniu
-
Ciąża: Niemal 100% śmiertelność płodów/noworodków w ostrej EVD; przetrwałość wirusa w płynie owodniowym i mleku matki
Rokowanie — czego się spodziewać
Rokowanie i powrót do zdrowia
Choroba wirusowa Ebola (Zaire ebolavirus):
-
Średni CFR: 50% (zakres 25–90% w zależności od epidemii i dostępności opieki zdrowotnej).
-
Przy opiece wspomagającej (płyny dożylne, wyrównywanie elektrolitów): CFR 30–40%.
-
Przy zaawansowanej opiece (OIOM, leczenie nerkozastępcze): CFR <20% w ostatnich epidemiach.
-
Leczenie przeciwciałami monoklonalnymi (mAb114/Inmazeb, REGN-EB3): zmniejszenie CFR do 6–11% w badaniu PALM.
Markery rokownicze: Wysoka wiremia (>10⁸ kopii/mL), podwyższona kreatynina, AST >1000, wiek >40, objawy krwotoczne przewidują złe rokowanie.
Wyzdrowienie: Osoby, które przeżyły, mogą doświadczać zespołu po Eboli (bóle stawów, zmęczenie, bóle głowy, zaburzenia wzroku/słuchu) przez miesiące do lat. Wirus może utrzymywać się w uprzywilejowanych immunologicznie miejscach (oko, jądra, OUN).
