Visão geral
Infecção bacteriana sistêmica causada pela Salmonella enterica sorovar Typhi, transmitida pela ingestão de água ou alimentos contaminados. Pode ser fatal sem tratamento adequado.
Sintomas
Sintomas | Frequência | Gravidade | Início |
|---|---|---|---|
| Febre | 99% | Moderado | Fase inicial |
| Cefaleia | 80% | Leve | Fase inicial |
| Mal-estar | 75% | Leve | Fase inicial |
| Calafrios | 55% | Leve | Fase inicial |
| Fadiga | 65% | Leve | Fase inicial |
| Perda de apetite | 70% | Leve | Fase inicial |
| Mialgia | 60% | Leve | Fase inicial |
| Bradicardia | 40% | Leve | Fase aguda |
| Hepatomegalia | 55% | Leve | Fase aguda |
| Febre alta | 97% | Grave | Fase aguda |
| Exantema maculopapular | 20% | Leve | Fase aguda |
| Esplenomegalia | 40% | Leve | Fase aguda |
| Dor abdominal | 50% | Leve | Fase aguda |
| Distensão abdominal | 30% | Leve | Fase aguda |
| Constipação | 35% | Leve | Fase aguda |
| Desidratação | 30% | Moderado | Fase aguda |
| Diarreia | 40% | Leve | Fase aguda |
| Náusea | 25% | Leve | Fase aguda |
| Vômitos | 20% | Leve | Fase aguda |
| Urina escura | 15% | Leve | Fase aguda |
| Confusão mental | 15% | Grave | Fase tardia |
| Perda de peso | 30% | Moderado | Fase tardia |
| Sangue nas fezes | 4% | Grave | Fase tardia |
Transmissão
Visão geral
Infecção bacteriana transmitida por alimentos e água contaminados.
Visão geral
A febre tifoide é causada pela bactéria Salmonella enterica sorovar Typhi (S. Typhi), um bacilo Gram-negativo exclusivamente humano. A transmissão é fecal-oral: ingestão de água ou alimentos contaminados com fezes ou urina de portadores infectados. Diferentemente de outras salmoneloses (que causam gastroenterite autolimitada), a S. Typhi invade a corrente sanguínea, causando bacteremia sustentada e doença sistêmica grave.
A febre tifoide é endêmica em regiões com saneamento precário e acesso limitado a água potável — predominantemente no Sul da Ásia (Índia, Paquistão, Bangladesh), Sudeste Asiático, África Subsaariana e partes da América Latina. A OMS estima 9–11 milhões de casos e 110.000–130.000 mortes anuais globalmente. A resistência antimicrobiana crescente (cepas XDR — extensively drug-resistant) no Paquistão e em outras regiões é uma preocupação crescente.
Os portadores crônicos (1–5% dos infectados, especialmente mulheres com colelitíase) eliminam S. Typhi nas fezes por >1 ano após a infecção aguda, mantendo a cadeia de transmissão. O caso clássico histórico é "Maria Tifoide" (Mary Mallon), portadora assintomática responsável por múltiplos surtos em Nova York no início do século XX.
No Brasil, a febre tifoide ocorre predominantemente nas regiões Norte e Nordeste, associada a condições de saneamento básico precárias. É doença de notificação compulsória ao SINAN. A incidência tem declinado com a melhoria da infraestrutura sanitária, mas casos esporádicos e surtos localizados continuam sendo registrados.
Sinais de emergência
Procure atendimento médico de emergência imediatamente se:
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Febre alta persistente (>39°C por >3 dias) após viagem a área endêmica — mesmo sem diarreia (febre tifoide frequentemente cursa com constipação!)
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Dor abdominal súbita e intensa — pode indicar perfuração intestinal (EMERGÊNCIA CIRÚRGICA)
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Sangramento digestivo: fezes escuras (melena) ou sangue vivo nas fezes — hemorragia das placas de Peyer
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Distensão abdominal com dor à palpação e defesa muscular — peritonite
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Confusão mental, desorientação ou letargia extrema — estado tifoso
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Choque: hipotensão, taquicardia, palidez, extremidades frias — perfuração ou hemorragia maciça
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Desidratação grave com diarreia profusa e vômitos
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Febre que não responde a antitérmicos com piora progressiva
SAMU: 192 | Informe ao médico: viagem recente + duração da febre + sintomas abdominais
Sintomas detalhados
Sinais e sintomas mais comuns
Período de incubação: 6–30 dias (geralmente 8–14 dias; dependente do inóculo)
1ª semana — fase de bacteremia inicial:
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Febre em escada — elevação progressiva diária, atingindo 39–40°C ao final da semana
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Cefaleia frontal intensa
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Mal-estar e fadiga crescentes
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Mialgia e artralgia
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Anorexia
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Dor abdominal difusa
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Constipação (mais comum que diarreia na fase inicial — diferencial importante com outras gastroenterites)
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Bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura: febre alta com pulso relativamente lento) — sinal clássico de Faget
2ª semana — fase de estado:
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Febre sustentada em platô (39,5–40,5°C) — a "febre contínua" clássica
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Roséolas tifoidosas: Máculas rosadas de 2–4 mm no tronco e abdome superior, transitórias, que desaparecem à digitopressão. Presentes em 10–30% dos pacientes de pele clara — altamente sugestivas.
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Esplenomegalia (palpável em 50–70%)
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Hepatomegalia (30–50%)
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Distensão abdominal com dor à palpação profunda (especialmente fossa ilíaca direita — sobre placas de Peyer)
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Diarreia "em sopa de ervilha" — líquida, esverdeada, pode substituir a constipação inicial
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Estado tifoso: prostração, confusão, olhar vago, desorientação — em casos não tratados
3ª–4ª semanas — complicações (sem tratamento):
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Risco máximo de perfuração intestinal e hemorragia digestiva
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Defervescência gradual se não complicada
Nota: A apresentação em viajantes pode ser atípica — febre prolongada com cefaleia e fadiga, frequentemente sem diarreia. Diagnóstico deve ser considerado em QUALQUER febre >1 semana após viagem a área endêmica.
Conhecer os sintomas é o primeiro passo para uma resposta rápida.
Curso da doença
Curso típico da doença (sem tratamento):
- Período de incubação: 6–30 dias (média de 8–14 dias, dose-dependente).
- Semana 1: Febre de início gradual em escada (elevando ~1°C/dia), cefaleia, mal-estar, tosse seca, desconforto abdominal. Bradicardia relativa (sinal de Faget).
- Semana 2: Febre alta sustentada (39–40°C), distensão abdominal, diarreia ou constipação, hepatoesplenomegalia. Roséolas tíficas (máculas cor-de-salmão no tronco) em 5–30%.
- Semana 3 ("estado tifoide"): Pico de gravidade. Confusão mental, obnubilação. Risco máximo de perfuração intestinal e hemorragia.
- Semana 4 e além: Defervescência gradual se não houver complicações. Sem tratamento, a febre pode persistir por 3–4 semanas.
Com antibióticos: Defervescência tipicamente em 3–5 dias. Recuperação completa em 2–4 semanas.
Diagnóstico
Como esta doença é identificada
Diagnóstico clínico (suspeitar em febre prolongada + viagem a área endêmica): Febre progressiva >7 dias, especialmente com bradicardia relativa, esplenomegalia, roséolas e constipação/diarreia, é altamente sugestiva. Diagnóstico diferencial: malária (prioridade!), brucelose, leptospirose, tuberculose miliar, endocardite, febre Q, dengue.
Confirmação laboratorial:
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Hemocultura (padrão-ouro): Positividade de 40–80% na 1ª semana (antes de antibióticos). Coletar preferencialmente ≥3 amostras, ≥10 mL cada, em momentos diferentes. Meio de enriquecimento (caldo bile ou caldo triptona-soja) aumenta rendimento.
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Mielocultura (aspirado de medula óssea): Sensibilidade de 80–95% — melhor exame diagnóstico, especialmente em pacientes já em uso de antibióticos. Indicada quando hemocultura é negativa com alta suspeita clínica.
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Coprocultura: Positiva em 30–40% na 2ª–3ª semana. Útil para identificar portadores crônicos.
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Teste de Widal: Reação de aglutinação com antígenos O e H. Sensibilidade e especificidade limitadas; falsos-positivos em áreas endêmicas. NÃO recomendado como único critério diagnóstico.
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Testes rápidos: Tubex, Typhidot — sensibilidade ~70–80%; úteis onde cultura não está disponível.
Exames complementares:
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Hemograma: leucopenia com neutropenia relativa e aneosinofilia — achado clássico (diferencial com infecções bacterianas comuns que cursam com leucocitose)
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Provas de função hepática: ALT/AST moderadamente elevadas (2–3× LSN)
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PCR: pode confirmar e detectar genes de resistência
Notificação no Brasil: Doença de notificação compulsória semanal ao SINAN.
Tratamento
Métodos de tratamento disponíveis
Antibioticoterapia (a febre tifoide requer tratamento antimicrobiano):
ATENÇÃO: Resistência antimicrobiana é um problema crescente global.
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Cepas MDR (resistentes a ampicilina, cloranfenicol e cotrimoxazol): prevalentes na Ásia
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Cepas XDR (MDR + resistentes a fluoroquinolonas e cefalosporinas de 3ª geração): emergentes no Paquistão desde 2016
Primeira linha (doença não complicada, cepas sensíveis):
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Azitromicina: 10–20 mg/kg/dia (máx 1g) VO por 5–7 dias — preferida para tratamento ambulatorial e cepas com resistência intermediária a fluoroquinolonas
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Ciprofloxacino: 500 mg VO 12/12h por 7–14 dias — se cepa sensível (cada vez mais raro na Ásia)
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Ceftriaxona: 50–80 mg/kg/dia (máx 4g) IV por 10–14 dias — primeira linha para doença grave ou cepas MDR
Cepas XDR:
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Azitromicina + carbapenêmico (meropenem) — para casos graves por cepas XDR
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Carbapenêmicos (meropenem 1g IV 8/8h) se falha à ceftriaxona
Tratamento de suporte:
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Hidratação adequada (oral ou IV conforme gravidade)
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Antitérmicos: paracetamol (evitar AAS em crianças; cuidado com hepatotoxicidade)
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Dieta leve e fracionada
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Repouso — atividade precoce pode aumentar risco de complicações intestinais
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Internação hospitalar para casos graves (abdome agudo, sangramento, estado tifoso)
Portadores crônicos:
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Ciprofloxacino 750 mg VO 12/12h por 4 semanas — taxa de cura ~80%
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Colecistectomia em portadores com colelitíase (eliminação definitiva)
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Controle de cura: 3 coproculturas negativas consecutivas
Corticosteroides:
- Dexametasona 3 mg/kg IV seguida de 1 mg/kg 6/6h por 48h — indicada em estado tifoso/choque (Rogerson SJ, Lancet 2013: reduz mortalidade de 55% para 10%)
A maioria dos casos é tratada com eficácia quando diagnosticada precocemente.
Detalhes de prevenção
Como se proteger
Vacinação — recomendada para viajantes a áreas endêmicas:
Vacinas disponíveis:
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Vi polissacarídica injetável (Typhim Vi): Dose única IM, ≥2 anos de idade. Eficácia: 55–72%. Proteção inicia em 2 semanas. Revacinação a cada 2–3 anos se exposição contínua.
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TCV conjugada (Typbar-TCV): Dose única IM, ≥6 meses. Eficácia: 81% (Shakya, NEJM 2019). WHO-prequalificada. Superior para crianças pequenas.
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Ty21a oral (Vivotif): 4 cápsulas em dias alternados (esquema EUA); 3 cápsulas (esquema europeu). Eficácia: 48–80%. Revacinação a cada 5 anos.
Recomendações para viajantes:
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Vacinar viajantes para Sul da Ásia (especialmente Índia, Paquistão, Bangladesh), África Subsaariana, partes da América Central e do Sul
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Viajantes que visitarão amigos e familiares (VFR) em áreas endêmicas: risco particularmente alto (estadia prolongada, consumo de alimentos locais)
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A vacina NÃO é 100% eficaz — medidas de higiene alimentar e hídrica permanecem essenciais
Nota PNI Brasil: A vacina contra febre tifoide NÃO faz parte do calendário de rotina do PNI, mas está disponível nos CRIEs para viajantes e situações especiais.
Medidas de saneamento e higiene (fundamentais):
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Água tratada/fervida/filtrada
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Alimentos bem cozidos — evitar alimentos crus, saladas, frutos do mar crus
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Higiene das mãos rigorosa
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Saneamento básico adequado (tratamento de esgoto)
Controle de portadores:
- Profissionais manipuladores de alimentos devem ser testados e tratados se portadores
A preparação é a melhor proteção.
Conselhos de viagem
Risco para viajantes — ALTO em destinos endêmicos:
A febre tifoide é uma das infecções bacterianas mais comuns adquiridas por viajantes. O risco é particularmente elevado para viajantes VFR (visiting friends and relatives) que permanecem em áreas endêmicas por períodos prolongados e consomem alimentos preparados localmente.
Antes da viagem:
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Vacinar com Typhim Vi (dose única, 2 semanas antes) ou Ty21a oral (completar 7 dias antes)
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A vacina NÃO substitui cuidados com alimentos e água — eficácia de 55–80%
Destinos de alto risco:
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Risco muito alto: Índia, Paquistão, Bangladesh, Nepal
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Risco alto: Indonésia, Filipinas, Mianmar, partes da África (Nigeria, RD Congo, Etiópia)
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Risco moderado: América Central, Caribe, Peru, Brasil (interior Norte e Nordeste)
Precauções alimentares (ESSENCIAIS):
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Beber APENAS água engarrafada (verificar lacre), filtrada ou fervida
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Evitar gelo de procedência desconhecida
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Alimentos: cozidos e servidos quentes
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Evitar: saladas cruas, frutas que não possam ser descascadas, frutos do mar crus, alimentos de vendedores ambulantes
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Regra: "cozinhe, ferva, descasque ou esqueça"
Se desenvolver febre >38,5°C persistente por >3 dias durante ou após viagem a área endêmica:
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Procure atendimento médico imediatamente — a febre tifoide é tratável mas pode ser fatal se não diagnosticada
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Mencione o histórico de viagem ao médico
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NÃO se automedique com antibióticos
Quão comum é?
Estatísticas e dados geográficos
Carga global (OMS 2024):
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9–11 milhões de casos/ano (estimativa; subnotificação significativa)
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110.000–130.000 mortes/ano
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80% da carga: Sul da Ásia (Índia, Paquistão, Bangladesh)
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Febre paratifoide (S. Paratyphi A, B, C): ~5 milhões de casos adicionais/ano
Resistência antimicrobiana:
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Cepas MDR: prevalentes em Índia, Paquistão, Vietnã, Nepal
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Cepas XDR (resistentes a ceftriaxona): emergentes no Paquistão (surto em Sindh desde 2016 — >15.000 casos XDR notificados até 2024)
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A resistência a fluoroquinolonas (diminished susceptibility) é agora a regra, não a exceção, na maioria da Ásia
Situação no Brasil: O Brasil registra ~300–500 casos/ano de febre tifoide (SINAN 2019–2023), predominantemente nas regiões Norte e Nordeste:
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Pará, Maranhão, Piauí, Bahia: estados com maior incidência
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Associada a comunidades sem acesso a água tratada e esgotamento sanitário
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Surtos geralmente ligados a fontes hídricas contaminadas
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Letalidade no Brasil: ~1–2% dos casos hospitalizados
A doença é considerada endêmica focal no Brasil, com transmissão persistente em bolsões de vulnerabilidade socioambiental. A urbanização desordenada e a precariedade do saneamento em comunidades periféricas mantêm a transmissão.
Fatores de risco
Quem tem mais risco
Viagem a áreas endêmicas, consumo de alimentos ou água contaminados, práticas de higiene inadequadas.
Detalhes das complicações
Complicações potenciais
Complicações da febre tifoide (sem tratamento, 10–15% dos casos):
Complicações intestinais (mais temidas — 3ª–4ª semana):
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Hemorragia digestiva: 10–20% dos casos não tratados. Sangramento das placas de Peyer necrosadas no íleo terminal. Melena (fezes escuras) ou hematoquesia (sangue vivo). Geralmente autolimitada, mas pode ser maciça.
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Perfuração intestinal: 1–3% dos casos. EMERGÊNCIA CIRÚRGICA. Dor abdominal súbita e intensa, peritonite, pneumoperitônio no RX. Mortalidade: 10–30% com cirurgia; >50% sem. Mais comum em homens jovens.
Complicações hepatobiliares:
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Hepatite tifoidosa (3–5× LSN de transaminases): comum, geralmente leve
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Colecistite aguda (geralmente acalculosa)
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Estado de portador crônico: 1–5% dos infectados eliminam S. Typhi nas fezes por >1 ano (associado a colelitíase)
Complicações neurológicas:
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Estado tifoso: confusão, mutismo, desorientação — em casos avançados não tratados
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Meningite: rara (~1%)
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Encefalite, mielite transversa: muito raras
Complicações cardiovasculares:
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Miocardite tóxica: rara mas grave (arritmias, insuficiência cardíaca)
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Endocardite: rara (em pacientes com valvopatia prévia)
Outras complicações:
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Pneumonia (5–10%)
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Osteomielite (especialmente em anemia falciforme)
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Abscesso esplênico
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Síndrome hemolítico-urêmica (rara)
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CID (coagulação intravascular disseminada): em casos graves
Mortalidade:
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Sem tratamento: 10–30%
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Com antibioticoterapia adequada: <1%
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Perfuração intestinal tratada cirurgicamente: 10–30%
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Cepas XDR com tratamento subótimo: 2–5%
Recuperação e perspetivas
Resultados esperados e recuperação
Com tratamento: TL <1% com antibioticoterapia adequada. Recuperação completa esperada em 2–4 semanas.
Sem tratamento: TL 10–30%, principalmente por hemorragia intestinal, perfuração ou infecção secundária.
Complicações:
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Perfuração intestinal: 1–3% (causa mais comum de óbito).
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Hemorragia gastrointestinal: 10–20%.
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Recidiva: 5–10% (1–3 semanas após a recuperação inicial, geralmente mais leve).
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Portador crônico: 2–5% tornam-se portadores crônicos (excreção fecal >12 meses), predominantemente mulheres com doença da vesícula biliar.
Resistência a medicamentos: A febre tifoide extensivamente resistente a medicamentos (XDR) é uma preocupação crescente no Sul da Ásia (resistente a todos os antibióticos orais de primeira linha, exceto azitromicina). Afeta as opções de tratamento e o prognóstico.
