Hepatite A

Curso típico da doença:

1. Período de incubação: 15–50 dias (média de 28 dias).
2. Fase prodrômica (5–7 dias): Fadiga, mal-estar, anorexia, náusea, vômitos, febre (38–39°C), dor no quadrante superior direito.
3. Fase ictérica (1–3 semanas): Icterícia, urina escura, fezes acólicas. ALT atinge pico de 500–5.000 UI/L. Os sintomas tipicamente melhoram quando a icterícia aparece. Crianças <6 anos: 70% são anictéricas.
4. Convalescença (semanas a meses): Resolução gradual. Recuperação completa da função hepática em 2–6 meses.

Apresentação dependente da idade:

• Crianças <6 anos: majoritariamente assintomáticas (70%), mas altamente infecciosas.

• Adultos: sintomáticos em >70%, com icterícia em 40–70%.

Infectividade: Máxima durante as 2 semanas antes do início da icterícia. Excreção fecal do vírus: 1–3 semanas antes a 1 semana após a icterícia.

Diagnóstico clínico: Suspeitar em paciente com icterícia aguda, especialmente com história de exposição a alimentos/água contaminados, viagem a área endêmica, ou contato com caso confirmado. Diagnóstico diferencial: hepatites B, C e E

• leptospirose

• mononucleose infecciosa

• hepatite medicamentosa

• colecistite

• obstrução biliar.

Confirmação laboratorial (obrigatória no Brasil):

• IgM anti-HAV (padrão-ouro): Positiva do início dos sintomas até 3–6 meses. Confirma infecção aguda. Sensibilidade e especificidade >99%.

• IgG anti-HAV: Indica infecção prévia ou vacinação (imunidade). Permanece positiva por toda a vida.

• Provas de função hepática:

  • ALT/AST: elevadas, frequentemente >1.000 UI/L na fase aguda (ALT geralmente > AST — diferencial com hepatite alcoólica)
  • Bilirrubinas: total elevada (predominantemente direta na fase ictérica)
  • Fosfatase alcalina e GGT: elevadas na forma colestática
  • Tempo de protrombina/INR: normal na maioria

• INR prolongado sugere hepatite grave

• Hemograma: Leucopenia com linfocitose relativa em ~50% dos casos

• RT-PCR para HAV-RNA: Detecta vírus nas fezes e sangue

• raramente necessária para diagnóstico clínico

• útil em investigação de surtos para genotipagem

Notificação no Brasil: Doença de notificação compulsória semanal ao SINAN. Confirmação: caso com IgM anti-HAV reagente.

Risco para viajantes — ALTO em destinos endêmicos:

A hepatite A é a infecção prevenível por vacina #1 adquirida por viajantes. O risco existe em TODOS os destinos fora da Europa Ocidental, América do Norte, Japão e Oceania.

Antes da viagem:

• Vacinação é a recomendação mais importante. Mesmo para viagens de última hora, vacinar no dia da partida oferece proteção significativa.

• Verificar sorologia (IgG anti-HAV) antes de vacinar só é custo-efetivo em adultos >40 anos nascidos em áreas endêmicas (provável imunidade natural)

• Considerar Twinrix (hep A+B combinada) — protege contra ambas com esquema acelerado (0, 7, 21 dias + 12 meses)

Destinos de alto risco:

• Toda a África, toda a Ásia (incluindo destinos turísticos populares: Índia, Tailândia, Indonésia, Egito, Marrocos)

• América Central e do Sul (incluindo México, Peru, Brasil-interior)

• Oriente Médio

• Cruzeiros com escalas em portos de áreas endêmicas

Precauções alimentares durante a viagem (complementam, NÃO substituem a vacina):

• "Cozinhe, ferva, descasque ou esqueça" — regra de ouro

• Evitar: saladas cruas, frutas que não possam ser descascadas pelo próprio viajante, frutos do mar crus (especialmente ostras e mexilhões), gelo de procedência desconhecida, sucos frescos de vendedores ambulantes

• Beber apenas água engarrafada (verificar lacre), filtrada ou fervida

• Cuidado com hotéis e restaurantes aparentemente "seguros" — surtos documentados em estabelecimentos de alto padrão

Ao retornar ao Brasil: Se desenvolver icterícia, colúria ou sintomas compatíveis em até 50 dias após viagem, procure atendimento médico e informe histórico de viagem.

Carga global (OMS 2024): A OMS estima ~159 milhões de infecções por HAV e ~39.000 mortes em 2019 (últimos dados completos). A hepatite A é a principal causa de hepatite viral aguda mundialmente.

Classificação de endemicidade:

• Alta: África, partes da Ásia, América Central — infecção quase universal na infância (maioria assintomática); seroprevalência >90% até os 10 anos

• Intermediária: Brasil (heterogêneo), Europa Oriental, partes do Oriente Médio, Sudeste Asiático — transição epidemiológica (paradoxo do saneamento)

• Baixa: Europa Ocidental, América do Norte, Japão, Austrália — surtos pontuais, adultos amplamente suscetíveis

Paradoxo da transição epidemiológica: Melhoria do saneamento SEM vacinação universal = menos exposição na infância (quando a doença é leve/assintomática) + acúmulo de adultos suscetíveis (quando a doença é grave). Este fenômeno explica surtos em adultos em países de renda média.

Situação no Brasil: O Brasil apresenta distribuição heterogênea:

• Norte e Nordeste: Alta endemicidade — a maioria adquire imunidade natural na infância

• Sul, Sudeste, Centro-Oeste: Endemicidade intermediária a baixa — bolsões significativos de adultos suscetíveis

• Incidência notificada (SINAN 2022): ~7.000 casos/ano

• A introdução da vacina no PNI (2014) está mudando o perfil epidemiológico, com redução significativa da incidência em <5 anos

• Surtos recentes: Associados a alimentos contaminados e transmissão entre HSH (São Paulo 2017)

Hepatite A em viajantes: A hepatite A é a infecção prevenível por vacina MAIS FREQUENTE em viajantes para países em desenvolvimento. Risco estimado: 3–5/1.000 viajantes/mês em destinos de alta endemicidade (sem profilaxia).

Prognóstico geral: Excelente. Sem infecção crônica. Recuperação completa em >99% dos casos.

• TL: geral <0,1% em crianças, 0,3% em adultos <40 anos, aumentando para 1,8% em adultos ≥50 anos.

• Hepatite fulminante: rara (<0,5%), mais comum em pacientes com doença hepática preexistente (HBV ou HCV crônicos).

• Hepatite recidivante: 3–20% dos casos apresentam recidiva 1–4 meses após a aparente recuperação (autolimitada).

• Hepatite colestática: icterícia prolongada (>3 meses) em <5% — resolve sem sequelas.

• Sem estado de portador. Imunidade vitalícia após infecção natural.