Tuberculose

Évolution clinique typique :

1. Primo-infection : Inhalation de bacilles de M. tuberculosis → complexe primaire dans les poumons. La plupart des individus (90 %) contiennent l'infection → infection tuberculeuse latente (ITL). Asymptomatique, IDR/IGRA positif.
2. Tuberculose latente (mois à décennies) : Aucun symptôme, non contagieux. Les bacilles survivent à l'état dormant dans les granulomes.
3. Réactivation / tuberculose active : Début insidieux sur des semaines à des mois :
   • Toux productive chronique (>2–3 semaines), hémoptysie (10–20 %).
   • Symptômes constitutionnels : sueurs nocturnes, fièvre, perte de poids, fatigue.
   • Maladie cavitaire des lobes supérieurs à la radiographie thoracique (signe classique).
4. Maladie progressive (non traitée) : Cavitation, atteinte bilatérale, dissémination endobronchique. Cachexie (« consomption »). Dissémination miliaire ou tuberculose extrapulmonaire (ganglions lymphatiques, plèvre, os, méninges, appareil génito-urinaire) chez les immunodéprimés.

Contagiosité : Les patients à frottis d'expectoration positif sont les plus contagieux. La contagiosité diminue considérablement dans les 2 semaines suivant un traitement efficace.

TB pulmonaire active :

• Examen direct des crachats (Ziehl-Neelsen) : 3 échantillons (dont un matinal)

• sensibilité ~60 % pour la TB à frottis positif. Rapide et peu coûteux

• reste la base dans les contextes à ressources limitées.

• GeneXpert MTB/RIF Ultra (Xpert) : Test d'amplification des acides nucléiques automatisé

• sensibilité ~88 % (supérieure au frottis)

• détecte la résistance à la rifampicine en 2 heures. Recommandé par l'OMS comme test diagnostique initial.

• Culture des crachats (Löwenstein-Jensen ou MGIT liquide) : Examen de référence

• délai 10–42 jours

• essentielle pour l'antibiogramme. Sensibilité >80 %.

• Radiographie thoracique : Infiltrats du lobe supérieur, cavernes, adénopathies hilaires (TB primaire)

• aspect miliaire en TB disséminée. Non spécifique — doit être combinée à la confirmation microbiologique.

• Antibiogramme : Obligatoire pour tout cas culturellement positif

• test moléculaire rapide (LPA) pour la résistance à la rifampicine + isoniazide.

TB latente :

• Test tuberculinique (IDR/Mantoux) : Injection intradermique

• lecture à 48–72h

• ≥5 mm (VIH+, contacts), ≥10 mm (groupes à risque), ≥15 mm (sans facteur de risque). Faux positifs avec la vaccination BCG.

• IGRA (QuantiFERON-TB Gold Plus / T-SPOT.TB) : Test sanguin

• non influencé par le BCG

• préféré pour les populations vaccinées par le BCG.

Méningite tuberculeuse : LCR montrant pléiocytose lymphocytaire, protéines très élevées, glucose très bas

• Xpert dans le LCR (sensibilité ~70 %)

• culture indispensable.

Risque pour les voyageurs :

• Risque élevé : Séjours prolongés (≥3 mois) dans des pays à forte charge (Asie du Sud et du Sud-Est, Afrique subsaharienne)

• Risque modéré : Soignants, volontaires en cliniques/hôpitaux TB, visiteurs de prisons, travailleurs en camps de réfugiés

• Risque moindre : Tourisme de courte durée en hébergement standard

• Avant le voyage : – IDR ou IGRA de référence (pour comparaison post-voyage) – Le BCG n'est PAS recommandé pour les voyageurs adultes – Masques FFP2/N95 pour les milieux de soins en zone à forte charge

• Pendant le voyage : – Éviter les contacts prolongés en espaces clos et mal ventilés (transports en commun, refuges) – Les volontaires en santé doivent respecter les protocoles de contrôle de l'infection

• Après le voyage : – Refaire IDR/IGRA 8–10 semaines après le retour si ≥3 mois en pays à forte charge – En cas de conversion : radiographie thoracique + envisager un traitement préventif (3HP ou 4R) – Consulter en cas de toux persistante (≥2 semaines), sueurs nocturnes, perte de poids, hémoptysie

La TB reste la maladie infectieuse la plus meurtrière au monde (dépassant le COVID-19 depuis 2023) :

• Charge mondiale (rapport OMS 2023) : 10,8 millions de nouveaux cas, 1,25 million de décès (dont ~167 000 décès TB associés au VIH)

• 8 pays les plus touchés (75 % de la charge mondiale) : Inde (27 %), Indonésie (10 %), Chine (7 %), Philippines (7 %), Pakistan (6 %), Nigeria (5 %), Bangladesh (4 %), RD Congo (4 %)

• Co-infection VIH-TB : La TB est la première cause de décès chez les personnes vivant avec le VIH

• ~6,2 % des nouveaux cas de TB sont VIH-positifs (le plus élevé en Afrique : 27 %)

• Résistance : ~410 000 cas de TB-MDR/RR en 2023

• taux les plus élevés dans les anciens pays soviétiques (jusqu'à 35 % des nouveaux cas)

• TB latente : ~25 % de la population mondiale a une ITL (~2 milliards de personnes)

• vaste réservoir de future maladie active

L'incidence diminue de ~2 %/an globalement — bien en deçà des 10 %/an nécessaires pour atteindre les objectifs OMS End TB 2035.

Tuberculose latente : Risque de réactivation de 5–10 % au cours de la vie chez les individus immunocompétents. Le traitement par isoniazide (9 mois) ou rifampicine (4 mois) réduit le risque de réactivation de 60–90 %.

Tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments :

• Avec le traitement standard de 6 mois (2HRZE/4HR) : taux de guérison >95 %.

• Sans traitement : ~50 % décèdent dans les 5 ans, ~25 % guérissent spontanément, ~25 % deviennent chroniquement malades.

Tuberculose résistante :

• TB-MR (résistante à l'isoniazide + rifampicine) : durée de traitement 9–20 mois, taux de guérison 50–75 %.

• TB-UR : taux de guérison 30–50 % avec les agents plus récents (bédaquiline, prétomanide, linézolide).

Tuberculose extrapulmonaire : Le pronostic dépend du site. La méningite tuberculeuse a une mortalité de 20–30 % et une morbidité neurologique significative.