Visão geral
Doença parasitária potencialmente fatal transmitida por mosquitos Anopheles em regiões tropicais.
Sintomas
Sintomas | Frequência | Gravidade | Início |
|---|---|---|---|
| Calafrios | 85% | Moderado | Fase inicial |
| Cefaleia | 80% | Moderado | Fase inicial |
| Mal-estar | 80% | Leve | Fase inicial |
| Rigor (calafrio intenso) | 70% | Moderado | Fase inicial |
| Perda de apetite | 65% | Leve | Fase inicial |
| Mialgia | 60% | Leve | Fase inicial |
| Artralgia | 40% | Leve | Fase inicial |
| Dor nas costas | 30% | Leve | Fase inicial |
| Sudorese noturna | 65% | Leve | Fase aguda |
| Esplenomegalia | 60% | Leve | Fase aguda |
| Urina escura | 20% | Moderado | Fase aguda |
| Desidratação | 40% | Moderado | Fase aguda |
| Hepatomegalia | 40% | Leve | Fase aguda |
| Icterícia | 25% | Moderado | Fase aguda |
| Náusea | 55% | Leve | Fase aguda |
| Taquicardia | 50% | Leve | Fase aguda |
| Vômitos | 45% | Leve | Fase aguda |
| Dor abdominal | 35% | Leve | Fase aguda |
| Diarreia | 30% | Leve | Fase aguda |
| Hipotensão | 15% | Grave | Fase aguda |
| Alteração da consciência | 8% | Crítico | Fase tardia |
| Confusão mental | 10% | Grave | Fase tardia |
| Convulsões | 5% | Crítico | Fase tardia |
| Falta de ar | 10% | Grave | Fase tardia |
| Fadiga | 85% | Leve | Qualquer fase |
| Febre | 95% | Grave | Qualquer fase |
| Tosse | 25% | Leve | Qualquer fase |
Transmissão
Visão geral
A malária é uma doença parasitária potencialmente fatal causada por Plasmodium spp., transmitida pela picada de fêmeas infectadas do mosquito Anopheles. Cinco espécies: P. falciparum (grave, letal), P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi. ~249 milhões de casos e ~608.000 óbitos (2022), >90% na África Subsaariana. Crianças <5 anos são as mais afetadas.
Visão geral
A malária é causada por protozoários do gênero Plasmodium, transmitidos pela picada de fêmeas infectadas de mosquitos Anopheles. Cinco espécies infectam humanos: P. falciparum (mais letal, predominante na África), P. vivax (mais prevalente no Brasil — ~84% dos casos), P. malariae, P. ovale e P. knowlesi (zoonótica, Sudeste Asiático). A transmissão é noturna (Anopheles pica do crepúsculo ao amanhecer), predominantemente em áreas rurais e periurbanas com florestas e coleções de água.
O ciclo biológico é complexo: esporozoítos inoculados pelo mosquito invadem hepatócitos (fase hepática/exoeritrocitária), onde amadurecem em esquizontes teciduais. P. vivax e P. ovale formam hipnozoítos — formas dormentes no fígado que podem reativar meses a anos depois (recaídas). Após a fase hepática, merozoítos são liberados na corrente sanguínea, invadindo eritrócitos (fase eritrocitária), com ciclos de replicação assexuada de 48h (P. falciparum, P. vivax, P. ovale) ou 72h (P. malariae), gerando os paroxismos febris cíclicos característicos.
A malária é a doença parasitária mais letal do mundo — 249 milhões de casos e 608.000 mortes em 2023 (OMS), predominantemente em crianças <5 anos na África Subsaariana. P. falciparum causa ~95% dos óbitos por malária cerebral, anemia grave, insuficiência renal e SDRA.
O Brasil registra ~140.000–170.000 casos/ano, com >99% na Amazônia Legal (AM, PA, RO, AC, AP, MA, MT, TO, RR). O P. vivax predomina (~84%), seguido de P. falciparum (~16%). O Programa Nacional de Controle da Malária (PNCM/SVS) coordena a vigilância pelo SIVEP-Malária, diagnóstico por gota espessa e tratamento gratuito pelo SUS. A malária é doença de notificação compulsória imediata na região extra-amazônica e regular na região amazônica.
Sinais de emergência
Procure atendimento médico de emergência imediatamente se:
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Febre durante ou após viagem a área endêmica de malária — mesmo semanas depois
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Alteração da consciência: confusão, sonolência, convulsões — MALÁRIA CEREBRAL
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Icterícia (amarelamento de pele e olhos) com febre
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Urina escura (cor de coca-cola ou chá preto) — hemólise/hemoglobinúria
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Dificuldade respiratória — SDRA/edema pulmonar
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Vômitos persistentes impedindo medicação oral — necessidade de tratamento IV
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Palidez intensa — anemia grave
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Sangramento espontâneo — CID
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Ausência de urina por >6 horas — insuficiência renal
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Em gestantes: qualquer febre em área endêmica é emergência
A MALÁRIA FALCIPARUM PODE MATAR EM 24–48 HORAS. Cada hora de atraso diagnóstico aumenta o risco de complicações fatais.
SAMU: 192 | Na Amazônia: procurar posto de malária mais próximo (diagnóstico e tratamento gratuitos pelo SUS)
Sintomas detalhados
Sinais e sintomas mais comuns
Período de incubação: P. falciparum: 8–15 dias
-
P. vivax: 12–17 dias (até 12 meses com hipnozoítos)
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P. malariae: 18–40 dias
Paroxismo malárico clássico (ciclo de ~48h para P. falciparum/vivax): O paroxismo é a manifestação clássica e consiste em três fases:
- Fase fria (calafrios — 15–60 min): Calafrios intensos com tremores, sensação de frio extremo, pele pálida e fria, tremor incoercível
- Fase quente (febre — 2–6 horas): Febre alta (39–41°C), cefaleia intensa, taquicardia, rubor facial, náusea, vômitos, prostração
- Fase de sudorese (defervescência — 2–4 horas): Sudorese profusa, queda abrupta da temperatura, alívio dos sintomas, fadiga residual
ATENÇÃO: Na prática clínica, a periodicidade regular dos paroxismos (terçã = 48h, quartã = 72h) frequentemente NÃO se manifesta, especialmente na primoinfecção — febre pode ser contínua, irregular ou diária.
Sintomas gerais:
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Cefaleia intensa (frequentemente o sintoma mais incapacitante)
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Mialgia difusa, artralgia, dor lombar
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Anorexia, náusea, vômitos, diarreia (especialmente em crianças)
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Esplenomegalia (palpável em >50% após 1ª semana)
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Hepatomegalia, icterícia leve
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Anemia (hemólise de eritrócitos parasitados + não parasitados)
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Trombocitopenia (comum
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sangramento significativo é raro)
Malária grave (P. falciparum — EMERGÊNCIA):
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Malária cerebral: Coma (GCS <11), convulsões repetidas, postura anormal — mortalidade 15–20% com tratamento
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Anemia grave: Hb <5 g/dL — risco de ICC e óbito
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Insuficiência renal aguda: Creatinina >3 mg/dL, oligúria
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SDRA/edema pulmonar: Dispneia, hipóxia — pode surgir após início do tratamento
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Hipoglicemia: Glicemia <40 mg/dL — especialmente com quinina IV ou em gestantes
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Acidose metabólica: Lactato elevado, respiração de Kussmaul
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Icterícia grave: Bilirrubina >3 mg/dL com parasitemia >100.000/μL
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Hiperparasitemia: >5% dos eritrócitos parasitados (>250.000/μL)
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Sangramento espontâneo/CID
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Choque (malária álgida): Hipotensão, extremidades frias
Conhecer os sintomas é o primeiro passo para uma resposta rápida.
Curso da doença
Curso típico da doença (P. falciparum):
- Período de incubação: 7–30 dias (P. falciparum), até meses/anos para P. vivax/P. ovale (reativação de hipnozoítos).
- Pródromo (1–2 dias): Mal-estar, cefaleia, mialgia, anorexia.
- Estágio paroxístico: Ciclo clássico do paroxismo malárico:
- Fase fria (15–60 min): Calafrios, tremores, vasoconstrição periférica.
- Fase quente (2–6 horas): Febre alta (39–41°C), rubor, cefaleia, taquicardia.
- Fase de sudorese (2–4 horas): Sudorese profusa, queda da temperatura, exaustão.
- O ciclo se repete a cada 48h (P. falciparum, P. vivax, P. ovale) ou 72h (P. malariae). P. falciparum frequentemente apresenta padrões irregulares de febre.
- Doença progressiva (se P. falciparum não tratado): Anemia piora, esplenomegalia, disfunção orgânica em dias.
Perigo do P. falciparum: Pode progredir de doença não complicada para grave/fatal em 24–48 horas. Qualquer viajante febril retornando de área endêmica de malária deve ser testado com urgência.
Diagnóstico
Como esta doença é identificada
Diagnóstico — URGENTE (resultado em até 1 hora): A malária deve ser diagnosticada e tratada o mais rápido possível. A demora diagnóstica é o principal fator de letalidade.
Exames diagnósticos:
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Gota espessa (padrão-ouro no Brasil): Microscopia do sangue periférico corado com Giemsa. Identifica espécie, quantifica parasitemia, avalia resposta ao tratamento. Sensibilidade: 50–100 parasitos/μL. Resultado em 1 hora. Disponível gratuitamente em toda a região amazônica.
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Esfregaço delgado (distensão fina): Complementar à gota espessa. Melhor para identificação morfológica da espécie. Sensibilidade menor que a gota espessa.
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Teste Rápido Diagnóstico (TRD): Imunocromatográfico — detecta antígenos (HRP-2 para P. falciparum, pLDH para P. vivax). Resultado em 15–20 min. Útil em campo sem microscópio. NÃO quantifica parasitemia e pode ter falsos-negativos em baixa parasitemia ou com mutação de HRP-2.
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PCR: Mais sensível (detecta 1–5 parasitos/μL). Útil em parasitemia muito baixa, infecção mista e vigilância. Resultado em horas — não é para diagnóstico de urgência.
Exames complementares (malária grave):
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Hemograma: anemia, trombocitopenia, leucopenia ou leucocitose
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Glicemia (hipoglicemia!), creatinina, ureia, eletrólitos
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Bilirrubinas, ALT/AST, LDH
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Gasometria arterial (acidose)
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Lactato sérico
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Tipagem sanguínea (preparar para transfusão)
Notificação no Brasil:
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Região amazônica: notificação regular ao SIVEP-Malária (ficha SIVEP)
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Região extra-amazônica: notificação compulsória IMEDIATA ao SINAN (caso importado ou autóctone)
Tratamento
Métodos de tratamento disponíveis
O tratamento da malária depende da espécie e da gravidade:
P. vivax (sem gravidade) — esquema padrão MS:
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Cloroquina: 25 mg base/kg em 3 dias (D0: 10 mg/kg
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D1: 7,5 mg/kg
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D2: 7,5 mg/kg)
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Primaquina: 0,5 mg/kg/dia por 7 dias (adultos) OU 0,25 mg/kg/dia por 14 dias — OBRIGATÓRIA para eliminar hipnozoítos e prevenir recaídas
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ATENÇÃO: Primaquina é contraindicada em deficiência de G6PD (risco de hemólise grave), gestantes e lactantes de crianças <6 meses. Testar G6PD antes se possível.
P. falciparum (sem gravidade) — esquema MS:
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Arteméter + Lumefantrina (Coartem®): 4 comprimidos 2×/dia por 3 dias (adultos >35 kg). Primeira linha.
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Artesunato + Mefloquina: Alternativa. 3 dias.
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Primaquina: Dose única de 0,75 mg/kg no D1 — gametocitocida (bloqueia transmissão)
Malária grave (QUALQUER espécie) — UTI OBRIGATÓRIA:
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Artesunato IV: 2,4 mg/kg em bolus (D0: 0, 12, 24h
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depois 1×/dia). Droga de escolha para malária grave (superior à quinina — estudo AQUAMAT/SEAQUAMAT).
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Completar com ACT oral quando o paciente tolerar via oral (mínimo 24h IV + 3 dias oral)
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Alternativa (se artesunato indisponível): Quinina IV 20 mg/kg em SF 0,9% por 4h (dose de ataque), depois 10 mg/kg 8/8h
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Exsanguinotransfusão parcial: Considerar se parasitemia >30% (controverso, mas praticado em centros especializados)
Suporte na malária grave:
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Correção de hipoglicemia (glicose hipertônica 25–50%)
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Transfusão de concentrado de hemácias se Hb <5 g/dL ou instabilidade
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Hemodiálise se insuficiência renal (creatinina >3 mg/dL ou oligúria)
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Ventilação mecânica se SDRA
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Anticonvulsivantes se convulsões (malária cerebral)
Quimioprofilaxia para viajantes:
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Atovaquona-proguanil (Malarone®): 1 comp/dia, 1–2 dias antes até 7 dias após. Poucos efeitos adversos. Primeira linha.
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Doxiciclina: 100 mg/dia, 1–2 dias antes até 4 semanas após. Barata
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fotossensibilidade.
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Mefloquina: 250 mg/semana, 2 semanas antes até 4 semanas após. Efeitos neuropsiquiátricos.
A maioria dos casos é tratada com eficácia quando diagnosticada precocemente.
Detalhes de prevenção
Como se proteger
Proteção contra picadas de mosquito (medida mais importante):
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Anopheles pica do CREPÚSCULO ao AMANHECER — proteção noturna é essencial
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Mosquiteiros impregnados com inseticida de longa duração (MILDs/LLINs): Medida mais eficaz. Reduzem mortalidade por malária em ~20%.
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Repelentes com DEET ≥20% em pele exposta ao anoitecer
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Roupas de mangas longas e calças ao anoitecer
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Permethrina 0,5% em roupas e mosquiteiros
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Telas nas janelas, ar-condicionado
Quimioprofilaxia para viajantes:
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Atovaquona-proguanil: 1 comp/dia. Iniciar 1–2 dias antes, manter durante e 7 dias após. Primeira linha pela tolerabilidade.
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Doxiciclina: 100 mg/dia. Iniciar 1–2 dias antes, manter durante e 28 dias após. Alternativa barata. CI: gestantes, <8 anos.
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Mefloquina: 250 mg/semana. Iniciar 2–3 semanas antes, manter durante e 4 semanas após. Efeitos neuropsiquiátricos.
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NÃO existe quimioprofilaxia 100% eficaz — manter proteção contra picadas.
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A profilaxia NÃO é rotineira para residentes da Amazônia (apenas para viajantes).
Vacina RTS,S/AS01 (Mosquirix) e R21/Matrix-M:
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Primeira vacina contra malária aprovada pela OMS (2021/2023) para crianças em regiões endêmicas da África
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Eficácia modesta (~30–40% RTS,S; ~68–75% R21) — complementar, não substitui outras medidas
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NÃO disponível para viajantes; NÃO aprovada no Brasil
Controle vetorial no Brasil:
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Borrifação residual intradomiciliar (BRI) com inseticidas
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Manejo ambiental (drenagem, aterro)
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Tratamento precoce (reduz reservatório humano)
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PNCM/SVS: busca ativa de casos, diagnóstico em <24h, tratamento imediato
A preparação é a melhor proteção.
Conselhos de viagem
Risco para viajantes — depende do destino e atividades:
Destinos de alto risco:
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África Subsaariana: Risco altíssimo em quase todo o continente (exceto altitude elevada e Norte da África). P. falciparum predomina — forma mais letal.
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Amazônia brasileira: Risco moderado a alto, especialmente em garimpos, comunidades ribeirinhas e assentamentos. P. vivax predomina.
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Sudeste Asiático: Risco variável — fronteiras florestais do Mekong (Camboja, Mianmar, Laos), partes da Indonésia e Filipinas.
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Sul da Ásia: Índia (rural), Paquistão, Bangladesh.
Antes da viagem:
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Consulta em clínica de medicina do viajante (CRIE ou privada)
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Prescrição de quimioprofilaxia adequada ao destino
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Aquisição de repelente DEET, mosquiteiro impregnado com permetrina
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Seguro de saúde com cobertura para evacuação médica em destinos remotos
Durante a viagem na Amazônia brasileira:
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Diagnóstico GRATUITO pelo SUS em postos de malária (gota espessa — resultado em 1h)
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Se febre: procurar posto de saúde IMEDIATAMENTE — o tratamento precoce é crucial
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Manter quimioprofilaxia rigorosamente (se prescrita)
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Proteção contra mosquitos do crepúsculo ao amanhecer
Ao retornar:
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Malária pode se manifestar semanas a meses após exposição (especialmente P. vivax)
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QUALQUER febre em até 1 ano após viagem a área endêmica: informar ao médico sobre o histórico de viagem e solicitar gota espessa/TRD
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Na região extra-amazônica, o diagnóstico é frequentemente tardio por falta de suspeita clínica — INSISTIR na investigação
Quão comum é?
Estatísticas e dados geográficos
Carga global (WHO World Malaria Report 2024):
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249 milhões de casos em 85 países endêmicos (2023)
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608.000 mortes (76% em crianças <5 anos)
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95% dos casos e 96% das mortes: África Subsaariana
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Espécies: P. falciparum (~95% na África), P. vivax (~53% nas Américas, ~40% no SE Asiático)
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Resistência a artemisininas: emergente no Sudeste Asiático (Mekong) e África (Ruanda, Uganda — parcial)
Situação no Brasil (SIVEP-Malária/SVS 2024):
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~140.000–170.000 casos/ano (tendência de queda desde 2005, com flutuações)
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>99% na Amazônia Legal: AM (~45% dos casos), PA (~25%), RO, AC, AP, MA, MT, TO, RR
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Espécies: P. vivax ~84%, P. falciparum ~16%, infecções mistas <1%
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Letalidade: Baixa (~0,01%) — predomínio de P. vivax e diagnóstico precoce
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Malária extra-amazônica: ~800–1.200 casos/ano (quase todos importados da Amazônia ou da África). Letalidade MUITO MAIS ALTA (~5%) por atraso diagnóstico em regiões sem experiência.
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Populações de alto risco: Comunidades ribeirinhas, assentamentos rurais, garimpos ilegais, indígenas
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Eliminação: O MS trabalha com meta de eliminação da malária no Brasil, com foco em P. falciparum. Municípios do Sul e Sudeste são livres de transmissão há décadas.
Fatores de risco
Quem tem mais risco
Viagem/permanência em regiões endêmicas sem quimioprofilaxia, falta de proteção contra mosquitos, permanência em áreas rurais, gestação (quadro mais grave), crianças <5 anos (maior mortalidade), asplenia, coinfecção por HIV, ausência de imunidade (primoexposição).
Detalhes das complicações
Complicações potenciais
Complicações da malária — predominantemente por P. falciparum:
Complicações cerebrais:
- Malária cerebral: Coma com parasitemia assexuada. Mortalidade de 15–20% com tratamento, >80% sem. Sequelas neurológicas em 10–25% dos sobreviventes (especialmente crianças): epilepsia, déficits cognitivos, ataxia, cegueira cortical. Mecanismo: sequestro de eritrócitos parasitados nos capilares cerebrais.
Complicações hematológicas:
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Anemia grave (Hb <5 g/dL): Hemólise de eritrócitos parasitados E não parasitados, disfunção eritropoiética. Principal causa de morte em crianças na África.
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Trombocitopenia: Comum (plaquetas <150.000 em >80%); sangramento grave é raro.
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CID: Em casos fulminantes.
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Febre hemoglobinúrica (blackwater fever): Hemólise intravascular maciça → hemoglobinúria → insuficiência renal. Associada classicamente ao uso de quinina.
Complicações orgânicas:
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Insuficiência renal aguda: 20–30% dos adultos com malária grave. Necrose tubular aguda. Hemodiálise frequentemente necessária.
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SDRA/edema pulmonar não cardiogênico: Pode surgir APÓS início do tratamento (1–3 dias). Mortalidade >50%.
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Hipoglicemia: Especialmente em gestantes, crianças e durante tratamento com quinina (estimula secreção de insulina).
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Hepatite malárica/icterícia: ALT/AST moderadamente elevadas.
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Acidose metabólica/láctica: Sinal de mau prognóstico.
Complicações na gestação:
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Aborto espontâneo, parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino
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Anemia materna grave
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Malária placentária (sequestro no espaço interviloso)
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Mortalidade materna aumentada
Recaídas (P. vivax/P. ovale): Hipnozoítos no fígado podem reativar meses a anos após a infecção primária se primaquina não for administrada. No Brasil, recaídas de P. vivax são comuns e responsáveis por proporção significativa dos casos.
Mortalidade:
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P. vivax: <0,1% (raramente fatal, mas pode causar malária grave)
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P. falciparum não grave, tratado: <0,5%
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P. falciparum grave com UTI: 10–20%
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P. falciparum grave sem UTI: 30–80%
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Brasil: letalidade ~0,01% (predomínio de P. vivax)
Recuperação e perspetivas
Resultados esperados e recuperação
P. falciparum (mais perigoso):
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Sem tratamento: TL até 20% em indivíduos não imunes. Malária cerebral TL: 15–20% mesmo com tratamento.
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Com tratamento imediato com ACT: TL <0,1% em casos não complicados.
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Complicações da malária grave: malária cerebral, anemia grave, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), insuficiência renal, acidose metabólica.
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Crianças <5 anos e gestantes apresentam maior risco.
P. vivax/P. ovale: Raramente fatal. Recidiva possível por hipnozoítos hepáticos dormentes (meses a anos depois). Requer cura radical com primaquina/tafenoquina (verificar status de G6PD).
P. malariae: Baixa parasitemia, infecção crônica possível. Síndrome nefrótica (complicação rara).
P. knowlesi: Pode causar doença grave com multiplicação rápida do parasita. TL 1–2%.
Longo prazo: Imunidade parcial se desenvolve após infecções repetidas em áreas endêmicas. Viajantes não imunes não possuem proteção.
