Обзор
Бешенство — смертельное вирусное заболевание, передающееся через укусы инфицированных животных. Без своевременной постэкспозиционной профилактики (ПЭП) летальность — почти 100%.
Симптомы
Симптомы | Частота | Тяжесть | Начало |
|---|---|---|---|
| Парестезия | 70% | Умеренная | Ранняя фаза |
| Утомляемость | 45% | Лёгкая | Ранняя фаза |
| Головная боль | 50% | Лёгкая | Ранняя фаза |
| Недомогание | 55% | Лёгкая | Ранняя фаза |
| Лихорадка | 80% | Лёгкая | Ранняя фаза |
| Снижение аппетита | 40% | Лёгкая | Ранняя фаза |
| Тошнота | 30% | Лёгкая | Ранняя фаза |
| Дисфагия | 50% | Тяжёлая | Пик заболевания |
| Спутанность сознания | 70% | Тяжёлая | Пик заболевания |
| Раздражительность | 65% | Умеренная | Пик заболевания |
| Паралич | 20% | Критическая | Пик заболевания |
| Высокая лихорадка | 55% | Умеренная | Пик заболевания |
| Светобоязнь | 30% | Лёгкая | Пик заболевания |
| Судороги | 20% | Тяжёлая | Пик заболевания |
| Тахикардия | 60% | Умеренная | Пик заболевания |
| Тремор | 35% | Умеренная | Пик заболевания |
| Головокружение | 25% | Лёгкая | Пик заболевания |
| Рвота | 25% | Лёгкая | Пик заболевания |
| Нарушение сознания | 90% | Критическая | Поздняя фаза |
| Одышка | 60% | Критическая | Поздняя фаза |
| Гипотензия | 40% | Тяжёлая | Поздняя фаза |
Передача
Обзор
Бешенство — вирусный энцефалит, вызываемый вирусом бешенства (род Lyssavirus, семейство Rhabdoviridae). Передаётся через слюну инфицированных животных (преимущественно собак, летучих мышей). После появления симптомов бешенство практически всегда смертельно (летальность >99,9 %). ~59 000 смертей/год, >95 % в Азии и Африке. Полностью предотвратимо постэкспозиционной профилактикой (ПЭП).
Обзор
Бешенство — острый вирусный энцефаломиелит, вызываемый вирусом бешенства (Rabies lyssavirus, семейство Rhabdoviridae). Летальность после появления клинических симптомов — практически 100% (зарегистрировано <20 случаев выживания в мировой истории). Передача: укус или ослюнение повреждённой кожи/слизистых инфицированным животным. Ежегодно в мире: ~59 000 смертей (95% — укусы собак в Азии и Африке).
Россия относится к территориям, эндемичным по бешенству. Ежегодно регистрируется 1 500–2 000 случаев бешенства животных (Роспотребнадзор): лисы (50–60%), собаки и кошки (20–30%), енотовидные собаки, волки, ёжи, летучие мыши. Случаи бешенства у людей — 2–5 в год (летальные). Наиболее неблагополучные регионы: Центральный ФО (Московская, Белгородская, Липецкая, Тверская обл.), Южный ФО, Приволжский ФО. Ежегодно антирабическую помощь получают ~400 000 пострадавших от укусов.
Инкубационный период: обычно 1–3 месяца (от 7 дней до 1 года и более, зависит от локализации укуса — чем ближе к голове, тем короче). Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) эффективна на 100% при правильном и своевременном проведении (до появления симптомов). ПЭП — ЕДИНСТВЕННЫЙ способ спасения жизни после контакта с потенциально бешеным животным.
Экстренные признаки
Укус/царапина животным за рубежом → немедленное промывание раны + обращение за ПЭП в тот же день. Боль/покалывание в месте старого укуса (может быть первый симптом бешенства). Гидрофобия (затруднение глотания, спазмы при виде воды). Возбуждение, агрессия, галлюцинации. В России при укусе: немедленно в травмпункт (антирабический кабинет) — работают круглосуточно.
Подробные симптомы
Наиболее частые признаки и симптомы
Продромальный период (2–10 дней): боль/парестезии в месте укуса (патогномоничный симптом), субфебрильная лихорадка, головная боль, слабость, бессонница, тревожность. Стадия возбуждения (буйная форма, 80%): гидрофобия (патогномоничный симптом — болезненные спазмы глотательных и дыхательных мышц при попытке пить или при виде воды), аэрофобия (спазмы при дуновении), фотофобия, акустикофобия
-
психомоторное возбуждение (агрессия, галлюцинации, бред)
-
гиперсаливация (обильное слюнотечение)
-
периодические судороги
-
сознание сохранено между приступами. Паралитическая форма (20%): восходящий паралич (от укушенной конечности), бульбарный синдром. Кома → смерть через 5–14 дней от остановки дыхания/сердца.
Знание симптомов — первый шаг к быстрому реагированию.
Течение болезни
Типичное течение заболевания:
- Инкубационный период: 1–3 месяца (диапазон: от 5 дней до >1 года). Длиннее при дистальных укусах (ноги), короче при проксимальных укусах/укусах в голову. Обратно пропорционален вирусному инокулюму.
- Продромальная фаза (2–10 дней): Неспецифические проявления: лихорадка, недомогание, головная боль. Патогномоничный признак: парестезии/боль/зуд в месте укуса (у 50–80%).
- Острая неврологическая фаза (2–7 дней): Две клинические формы:
- Буйное (энцефалитическое) бешенство (80%): Гидрофобия (болезненные спазмы глотки, провоцируемые глотанием или дуновением воздуха), аэрофобия, возбуждение, гиперактивность, колебания уровня сознания, вегетативная дисфункция.
- Паралитическое (тихое) бешенство (20%): Восходящий вялый паралич, начинающийся с укушенной конечности, имитирующий синдром Гийена-Барре. Гидрофобия отсутствует.
- Кома и смерть (дни 7–14): Прогрессирующая кома, дыхательная недостаточность, сердечные аритмии.
Окно возможности: ПЭП должна быть начата как можно раньше после контакта — инкубационный период является единственным окном для предотвращения болезни.
Диагностика
Как определяется это заболевание
Прижизненная диагностика затруднена. Клинический диагноз: характерная клиника (гидрофобия + анамнез укуса). Биопсия кожи затылка: иммунофлюоресценция (антиген вируса в нервных окончаниях волосяных фолликулов). ПЦР: слюна, СМЖ, биоптат кожи. Посмертная диагностика: иммунофлюоресцентная микроскопия ткани мозга (тельца Негри в нейронах гиппокампа — патогномоничны). Серология: антитела в СМЖ (у невакцинированных — подтверждение диагноза).
Лечение
Доступные методы лечения
После появления клинических симптомов эффективного лечения НЕ СУЩЕСТВУЕТ. Протокол Милуоки (индуцированная кома) — единичные случаи выживания, не воспроизводим. Паллиативная помощь: седация, обезболивание.
Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) — ЛЕЧЕНИЕ ДО ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ: 1) Немедленная обработка раны: обильное промывание водой с мылом ≥15 минут, обработка 70% этанолом или повидон-йодом. НЕ зашивать рану (кроме жизненных показаний). 2) Антирабическая вакцина (КОКАВ — концентрированная очищенная культуральная антирабическая вакцина): схема 0-3-7-14-30-90 дни (6 инъекций по 1 мл в/м в дельтовидную мышцу). Ранее вакцинированным: 0 и 3 дни (2 дозы). 3) Антирабический иммуноглобулин (АИГ): при укусах категории III (МКБ-10 T14.1) — 20 МЕ/кг, максимум инфильтрировать в область раны, остаток — в/м. Показания АИГ: укусы/ослюнения повреждённой кожи головы, шеи, кистей рук, гениталий; множественные укусы; укусы диких или непривитых животных.
Большинство случаев эффективно лечатся при ранней диагностике.
Детали профилактики
Как защитить себя
Доконтактная (преэкспозиционная) профилактика (ПрЭП): 2 дозы вакцины (дни 0 и 7) — рекомендована: ветеринарам, спелеологам, путешественникам в эндемичные регионы (Индия, ЮВА, Африка) на срок >1 месяца, работникам с дикими животными. ПрЭП упрощает ПЭП: не нужен АИГ, только 2 дозы вакцины. Правила поведения: не трогать бездомных и диких животных (включая «милых» обезьян и щенков за рубежом)
-
не кормить с руки
-
дети — группа особого риска (чаще играют с животными, реже сообщают об укусе). В России: вакцинация домашних собак и кошек — обязательна (ветнадзор)
-
при укусе животным — немедленное обращение в антирабический пункт (травмпункт).
Подготовка — лучшая защита.
Рекомендации для путешественников
ПрЭП рекомендована при поездках >1 месяца в Индию, Таиланд, Вьетнам, Индонезию (Бали), страны Африки. Особенно — при планировании активного отдыха (велосипед, пешие маршруты, кемпинг). Дети — особый приоритет для ПрЭП (чаще контактируют с животными). В поездке: НЕ трогать животных (обезьян в храмах, кошек на рынках, щенков на пляже). При любом укусе/царапине/ослюнении: немедленно промыть рану водой с мылом ≥15 мин; обратиться в медучреждение в тот же день для начала ПЭП; ПЭП доступна в большинстве крупных городов мира (CDC рекомендации по странам). При отсутствии ПрЭП — потребуется АИГ (может быть недоступен в отдалённых районах).
Насколько это распространено?
Статистика и географические данные
Глобально: ~59 000 смертей/год (99% — страны Азии и Африки, 95% — укусы собак). Индия: ~20 000 смертей/год (1/3 мировых). Россия: 1 500–2 000 случаев бешенства животных/год
-
2–5 летальных случаев у людей/год
-
~400 000 обращений за антирабической помощью/год
-
наиболее неблагополучные регионы: Московская, Белгородская, Липецкая, Воронежская, Тверская, Саратовская обл.
-
основной резервуар: лисы (50–60%), бездомные собаки и кошки, енотовидные собаки. Для российских путешественников: высокий риск — Индия (уличные собаки повсеместно), ЮВА (Таиланд, Вьетнам, Бали — обезьяны, собаки), Африка.
Факторы риска
Кто подвержен наибольшему риску
Пребывание в эндемичных по собачьему бешенству зонах (Азия, Африка), контакт с бездомными собаками, детский возраст (40 % смертей у <15 лет), профессиональный контакт (ветеринары, зоотехники), контакт с летучими мышами, отсутствие ПЭП после экспозиции.
Подробности осложнений
Возможные осложнения
Энцефалит: прогрессирующее поражение ЦНС. Бульбарный паралич: дисфагия, дыхательная недостаточность. Вегетативная дисфункция: аритмии, гипертермия, гиперсаливация. Рабдомиолиз. Полиорганная недостаточность. Летальный исход — неизбежен после появления симптомов (выживание — казуистика). Осложнения ПЭП (редкие): местные реакции (покраснение, отёк), системные (субфебрилитет, головная боль) — НЕ являются основанием для прекращения курса.
Выздоровление и прогноз
Ожидаемые результаты и выздоровление
После появления симптомов: летальность практически 100%. Бешенство имеет самую высокую летальность среди всех инфекционных заболеваний.
-
В медицинской литературе задокументировано менее 20 случаев выживания после клинически развившегося бешенства (у большинства — тяжёлые неврологические последствия).
-
«Милуокский протокол» (терапевтическая кома): применён в десятках случаев, выжили лишь единицы, крайне дискуссионный метод.
-
Пред- и постэкспозиционная профилактика: 100% эффективность при правильном назначении до появления симптомов.
-
Окно для постэкспозиционной профилактики (ПЭП): может быть проведена в любое время до появления симптомов (от нескольких дней до месяцев после контакта). После развития симптомов ПЭП бесполезна.
-
Смерть обычно наступает через 2–10 дней после появления симптомов от дыхательной недостаточности или остановки сердца.
