Туберкулёз

Типичное течение заболевания:

1. Первичное инфицирование: Вдыхание бацилл M. tuberculosis → первичный комплекс в лёгких. Большинство (90%) сдерживают инфекцию → латентная туберкулёзная инфекция (ЛТИ). Бессимптомная, положительные проба Манту/IGRA.
2. Латентный туберкулёз (месяцы–десятилетия): Без симптомов, не заразен. Бациллы сохраняются в дремлющем состоянии в гранулёмах.
3. Реактивация / активный туберкулёз: Постепенное начало в течение недель–месяцев:
   • Хронический продуктивный кашель (>2–3 недель), кровохарканье (10–20%).
   • Конституциональные симптомы: ночная потливость, лихорадка, потеря массы тела, утомляемость.
   • Каверна в верхней доле на рентгенограмме грудной клетки (классическая находка).
4. Прогрессирование (без лечения): Деструкция, двустороннее поражение, эндобронхиальная диссеминация. Кахексия («чахотка»). Милиарная диссеминация или внелёгочный туберкулёз (лимфатические узлы, плевра, кости, мозговые оболочки, мочеполовая система) при иммуносупрессии.

Заразность: Пациенты с положительным мазком мокроты наиболее контагиозны. Заразность резко снижается в течение 2 недель эффективного лечения.

Бактериологическая диагностика:

• Микроскопия мокроты (окраска по Цилю-Нильсену): быстрый, но низкочувствительный метод

• Посев на среду Левенштейна-Йенсена / жидкие среды (BACTEC MGIT 960): «золотой стандарт», 2–8 недель

• GeneXpert MTB/RIF (ПЦР): результат за 2 часа, определяет устойчивость к рифампицину — метод выбора (рекомендация ВОЗ)

• Тест лекарственной чувствительности (ТЛЧ) — обязателен для каждого случая в РФ

Иммунодиагностика:

• Проба Манту (2 ТЕ PPD-L): дети 1–7 лет ежегодно

• Диаскинтест (аллерген туберкулёзный рекомбинантный): дети 8–17 лет, взрослые — более специфичен

• IGRA (T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold): альтернатива при подозрении на ЛТИ

Лучевая диагностика: обзорная рентгенография / КТ органов грудной клетки. ФОГК — скрининг для взрослых.

• Тест IGRA (или Диаскинтест) до и через 8–10 недель после возвращения из длительной поездки (>3 мес.) в высокоэндемичные страны (Индия, Юго-Восточная Азия, Африка)

• Кашель ≥3 недель после поездки в эндемичный регион — обследование на ТБ!

• Избегать длительного нахождения в закрытых, плохо вентилируемых помещениях с большим скоплением людей

• Для иммунокомпрометированных: особая осторожность в эндемичных регионах

РФ: ~31/100 тыс. (2023), снижение с 85/100 тыс. (2000). МЛУ-ТБ: Россия входит в тройку стран мира по абсолютному числу случаев. ШЛУ-ТБ регистрируется. Регионы с высокой заболеваемостью: Дальний Восток, Сибирь, Урал, пенитенциарная система. Глобально: 10,8 млн новых случаев, 1,25 млн смертей (2023). Страны с наибольшим бременем: Индия (27%), Индонезия (10%), Китай (7%), Филиппины, Пакистан.

Латентный туберкулёз: 5–10% пожизненный риск реактивации у иммунокомпетентных лиц. Лечение isoniazid (9 месяцев) или rifampin (4 месяца) снижает риск реактивации на 60–90%.

Лекарственно-чувствительный лёгочный туберкулёз:

• При стандартном 6-месячном лечении (2HRZE/4HR): уровень излечения >95%.

• Без лечения: ~50% умирают в течение 5 лет, ~25% спонтанно выздоравливают, ~25% становятся хронически больными.

Лекарственно-устойчивый туберкулёз:

• МЛУ-ТБ (устойчивость к isoniazid + rifampin): длительность лечения 9–20 месяцев, уровень излечения 50–75%.

• ШЛУ-ТБ: уровень излечения 30–50% с новыми препаратами (bedaquiline, pretomanid, linezolid).

Внелёгочный туберкулёз: Прогноз зависит от локализации. Туберкулёзный менингит имеет летальность 20–30% и значительную неврологическую инвалидизацию.