Tuberculosis

Curso típico de la enfermedad:

1. Infección primaria: Inhalación de bacilos de M. tuberculosis → complejo primario en los pulmones. La mayoría de los individuos (90%) contienen la infección → infección tuberculosa latente (ITL). Asintomática, prueba de tuberculina/IGRA positiva.
2. TB latente (meses a décadas): Sin síntomas, no infecciosa. Los bacilos sobreviven latentes en granulomas.
3. Reactivación / TB activa: Inicio insidioso durante semanas a meses:
   • Tos productiva crónica (>2–3 semanas), hemoptisis (10–20%).
   • Síntomas constitucionales: sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso, fatiga.
   • Enfermedad cavitaria en lóbulos superiores en la radiografía de tórax (hallazgo clásico).
4. Enfermedad progresiva (sin tratamiento): Cavitación, enfermedad bilateral, diseminación endobronquial. Caquexia ("consunción"). Diseminación miliar o TB extrapulmonar (ganglios linfáticos, pleura, huesos, meninges, aparato genitourinario) en inmunodeprimidos.

Infectividad: Los pacientes con baciloscopia positiva son los más infecciosos. La infectividad disminuye drásticamente en las primeras 2 semanas de tratamiento efectivo.

TB pulmonar activa:

• Baciloscopia de esputo (Ziehl-Neelsen): 3 muestras (incluida una matutina)

• sensibilidad ~60 % para TB con frotis positivo. Rápida y económica

• sigue siendo la base en contextos de recursos limitados.

• GeneXpert MTB/RIF Ultra (Xpert): Prueba automatizada de amplificación de ácidos nucleicos

• sensibilidad ~88 % (superior al frotis)

• detecta resistencia a rifampicina en 2 horas. Recomendada por la OMS como prueba diagnóstica inicial.

• Cultivo de esputo (Löwenstein-Jensen o MGIT líquido): Estándar de referencia

• plazo 10–42 días

• esencial para el antibiograma. Sensibilidad >80 %.

• Radiografía de tórax: Infiltrados en lóbulos superiores, cavernas, adenopatías hiliares (TB primaria)

• patrón miliar en TB diseminada. No específica — debe combinarse con confirmación microbiológica.

• Antibiograma: Obligatorio para todos los casos con cultivo positivo

• prueba molecular rápida (LPA) para resistencia a rifampicina + isoniacida.

TB latente:

• Prueba de tuberculina (PPD/Mantoux): Inyección intradérmica

• lectura a 48–72h

• ≥5 mm (VIH+, contactos), ≥10 mm (grupos de riesgo), ≥15 mm (sin factores de riesgo). Falsos positivos con vacunación BCG.

• IGRA (QuantiFERON-TB Gold Plus / T-SPOT.TB): Análisis de sangre

• no influenciado por BCG

• preferido para poblaciones vacunadas con BCG.

Meningitis tuberculosa: LCR con pleocitosis linfocítica, proteínas muy elevadas, glucosa muy baja

• Xpert en LCR (sensibilidad ~70 %)

• cultivo indispensable.

Riesgo para los viajeros:

• Riesgo alto: Estancias prolongadas (≥3 meses) en países de alta carga (sur y sudeste de Asia, África subsahariana)

• Riesgo moderado: Trabajadores sanitarios, voluntarios en clínicas/hospitales TB, visitantes de cárceles, trabajadores en campos de refugiados

• Riesgo menor: Turismo de corta duración en alojamientos estándar

• Antes del viaje: – PPD o IGRA basal (para comparación post-viaje) – La BCG NO se recomienda para viajeros adultos – Mascarillas FFP2/N95 para entornos sanitarios en zonas de alta carga

• Durante el viaje: – Evitar contacto prolongado en espacios cerrados y mal ventilados (transporte público, refugios) – Los voluntarios sanitarios deben seguir los protocolos de control de la infección

• Después del viaje: – Repetir PPD/IGRA 8–10 semanas después del regreso si ≥3 meses en país de alta carga – Si hay conversión: radiografía de tórax + considerar tratamiento preventivo (3HP o 4R) – Consultar ante tos persistente (≥2 semanas), sudoración nocturna, pérdida de peso, hemoptisis

La TB sigue siendo la enfermedad infecciosa más mortífera del mundo (superando al COVID-19 desde 2023):

• Carga mundial (informe OMS 2023): 10,8 millones de casos nuevos, 1,25 millones de muertes (incluidas ~167.000 muertes de TB asociada al VIH)

• 8 países más afectados (75 % de la carga mundial): India (27 %), Indonesia (10 %), China (7 %), Filipinas (7 %), Pakistán (6 %), Nigeria (5 %), Bangladesh (4 %), RD Congo (4 %)

• Coinfección VIH-TB: La TB es la principal causa de muerte entre las personas con VIH

• ~6,2 % de los nuevos casos de TB son VIH-positivos (el más alto en África: 27 %)

• Resistencia: ~410.000 casos de TB-MDR/RR en 2023

• tasas más altas en los antiguos países soviéticos (hasta 35 % de los casos nuevos)

• TB latente: ~25 % de la población mundial tiene ITL (~2.000 millones de personas)

• vasto reservorio de futura enfermedad activa

La incidencia disminuye ~2 %/año globalmente — muy por debajo del 10 %/año necesario para alcanzar los objetivos de la OMS End TB 2035.

TB latente: Riesgo de reactivación del 5–10% a lo largo de la vida en individuos inmunocompetentes. El tratamiento con isoniazida (9 meses) o rifampicina (4 meses) reduce el riesgo de reactivación en 60–90%.

TB pulmonar farmacosensible:

• Con tratamiento estándar de 6 meses (2HRZE/4HR): tasa de curación >95%.

• Sin tratamiento: ~50% fallecen en 5 años, ~25% se resuelven espontáneamente, ~25% desarrollan enfermedad crónica.

TB farmacorresistente:

• TB-MDR (resistente a isoniazida + rifampicina): duración del tratamiento 9–20 meses, tasa de curación 50–75%.

• TB-XDR: tasa de curación 30–50% con agentes más nuevos (bedaquilina, pretomanid, linezolid).

TB extrapulmonar: El pronóstico depende de la localización. La meningitis tuberculosa tiene una mortalidad del 20–30% y morbilidad neurológica significativa.